와파린과 관련된 비타민 K 길항제와 PT 연장

와파린과 관련된 비타민 K 길항제는 간에 있는 vitamin K epoxide reductase complex 기능을 차단하여 vitamin K-dependent coagulation factors의 gamma carboxylation에 대한 cofactor로서 작용하는 vitamin K의 reduced form (vitamin K hydroquinone)의 고갈을 초래합니다. Epoxide reductase는 reduced과 epoxide forms 사이에서 vitamin K를 recycle 하는데 필요합니다. Gamma carboxylation이 없다면 factors II (prothrombin), VII, IX, X을 포함한 vitamin K-dependent factors는 면역학적으로 검출할 수 있을지라도 hemostatic function에 필요한 phospholipid membranes과 calcium에 적절하게 결합하지 못하기 때문에 기능을 하지 못합니다. Glutamic acid residues에 대한 gamma carboxylation은 단백질 합성 시에 일어나고 기존에 존재하는 단백질의 구조 또는 기능에 영향을 주지 못하므로 VKAs의 궁극적인 항응고 효과는 이전에 합성되고 기능을 하고 있는 응고 인자들이 순환계에서 제거될 때까지 지연됩니다. Factor X과 factor II (prothrombin) 결핍은 임상적 효능 면에서 중요하고 factor II는 vitamin K-dependent factors (약 3일)는 가장 긴 반감기를 갖습니다. 따라서 PT 연장이 좀 더 이른 시기에 일어나더라도 VKA의 원하는 항응고 효과는 약물 투약 후 적어도 3일 동안 일어나지 않습니다. PT의 초기 연장은 가장 짧은 반감기를 가지는 (4-6 시간) 주로 factor VII 고갈 때문입니다. VKAs는 또한 activated factors VIII 와 V를 억제하는 anticoagulant factors protein S와 protein C의 vitamin K-dependent gamma carboxylation을 억제합니다. 따라서 와파린은 사용 첫 1-2일 동안 일시적인 procoagulant effect를 갖습니다. 이것은 warfarin-induced skin necrosis (드물게)가 발병할 수 있는 와파린 "loading dose"를 받는 환자를 제외하고는 임상적 중요성이 거의 없습니다.

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항응고 치료 효과에서 VKAs는 PT를 연장시키고 응고에서 extrinsic pathway를 반영합니다. 와파린 투약 첫 1-3일 동안 PT/INR 연장은 full anticoagulation을 반영하지 않습니다. 그 이유는 가장 잛은 반감기를 가지는 factor VII (반감기 4-6시간)만이 고갈되고, 제일 긴 반감기를 가진 다른 vitamin K-dependent factors (예, prothrombin, 반감기 3일) 은 지속적으로 순환하기 때문입니다. VKA의 완전한 항응고 효과는 약물 시작 일주일 이내에 발생하고 정상의 10-35 % 수준으로 II, IX, X이 평형 상태에 도달합니다. 치료적 항응고 수치에서 VKAs는 전형적으로 aPTT의 오직 경도의 연장을 나타내거나 연장을 보이지 않으며 헤파린의 효과 또는 direct oral factor Xa inhibitors의 효과를 측정하는데 사용되는 anti-factor Xa activity level를 연장시키지 않습니다.

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Intrinsic, extrinsic, and common coagulation pathways

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Coagulation factor levels required for hemostasis and plasma half-life

REF. UpToDate 2020.04.25