와파린 관련 출혈 또는 증가된 INR에서 처치, Managing a pt with warfarin-associated bleeding or supratherapeutic INR

와파린으로 인한 출혈이 발생하였을 때 비타민 K 혹은 FFP를 물어보기도 하는데 와파린과 관련된 출혈 또는 증가된 INR 환자에서 처치는 임상적으로 의미 있는 출혈인지, INR 상승 정도, 기저 혈전 위험, 항응고 적응증에 따라 다릅니다.

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INR < 4.5 이고 출혈이 없다면, 1회 또는 그 이상의 용량을 생략하거나 감량하며 INR 상승이 미미하다면 용량 감량이 필요하지 않을 수 있습니다. 이와 같은 상황에서는 비타민 K는 필요하지 않습니다.

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4.5 < INR < 10 이고 출혈이 없다면 와파린을 일시적으로 중지하고 비타민 K는 소량 (1 ~ 2.5 mg) 투약할 수도 있고 투약하지 않을 수도 있으며 INR이 치료 용량에 도달하면 와파린을 소량 개시합니다.

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INR > 10 이고 출혈이 없다면 와파린은 중지하고 비타민 K는 2.5-5 mg 경구로 투약합니다. 출혈이 없는 환자에서 단지 INR을 교정하기 위해 PCC (prothrombin complex concentrate) 또는 FFP를 투약해서는 안됩니다. INR을 매일 또는 2일에 한 번씩 측정하고 INR이 치료 용량에 도달하면 와파린을 소량 개시합니다.

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생명을 위협하는 출혈이 있고 INR > 2 이면 와파린을 중지하고 비타민 K (10 mg)을 서서히 주사하며 rapid reversal agent를 투약합니다.

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3-factor PCC 또는 FFP보다는 4-factor PCC를 제안합니다. 4-factor PCC가 가능하지 않다면 3-factor PCC with FFP 또는 FFP 단독이 적절합니다. 비타민 K는 지속적인 INR을 보이는 경우 12시간마다 반복합니다.

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REF. UpToDate 2020.04.25