다음 4가지는 Aortic stenosis(AS) 환자에서 valve replacement 적응증인지 여부를 결정하기 위한 key steps입니다. ㉮ 증상 여부 확인 ㉯ 심장초음파를 통한 AS 중증도 확인 ㉰ 심장초음파를 통한 LVEF 평가( < 50 %를 LV systolic dysfunction으로 평가) ㉱ 심장 수술 적응증이 여부 결정.
㉮ AS 환자에서 일반적인 증상들은 dyspnea on exertion, presyncope 또는 syncope, exertional angina입니다. 무증상 severe AS 환자에서 증상 유무 확인, exercise tolerance 평가, 운동 시 생리학적 평가(예, 운동으로 수축기 혈압이 떨어지는지)를 위해 exercise testing이 제안됩니다.
㉯ AS에서 AVR에 대한 거의 모든 적응증들은 severe AS 환자들을 대상으로 합니다. 따라서 valve stenosis 중증도를 결정하는 것은 핵심 단계입니다. Aortic jet velocity over ≥ 4 .0 m/s 또는 mean transvalvular pressure gradient ≥ 40 mmHg를 severe AS로 간주합니다. Aortic valve area ≤ 1.0 ㎠는 전형적으로 보여지지만 high-gradient severe AS (high gradient severe AS, stage D1)를 확인하기 위해 요구되는 것은 아닙니다. 많은 환자들이 severe valve obstruction이 더욱 심해질 때가지도 증상이 생기지 않습니다. 반면에 일부 환자들은 협착이 중증이지 않더라도 증상이 있을 수 있고 특히 AR이 동반된 경우에 그러합니다. 일부 환자들은 severe AS ( 예, AVA ≤ 1.0 ㎠)이지만 low gradient (mean gradient < 40 mmHg)이기도 합니다.
㉰ LVEF 평가는 AVR로부터 이득이 있는지 추가적으로 환자를 확인하는데 도움이 됩니다.
Aortic valve replacement에 대한 다음 권고들은 severe high-gradient AS(maximum aortic jet velocity over ≥ 4 m/s 또는 mean transvalvular pressure gradient ≥ 40 mmHg) 환자들에게 적용합니다. 이 접근은 2014 (with the 2017 update) American Heart Association/American College of Cardiology valve guideline과 거의 일치합니다. Low-flow, low-gradient AS에서 AVR은 별도로 논의할 부분입니다. ㉠ 병력 또는 exercise testing (stage D1)로 증상이 있는 severe high-gradient AS 환자자에서 AVR을 권고(recommend)합니다. AVR은 증상 발생 즉시 시행해야 합니다. ㉡ Severe high-gradient AS (stage C2)이고 LVEF < 50 %인 무증상 환자에서 AVR을 제안(suggest)합니다. ㉢ 다른 이유로 심장 수술을 하는 severe high-gradient AS (stage C 또는 D) 환자에서 AVR을 제안합니다. ㉣ Very severe AS (stage C1 and maximum aortic velocity ≥ 4.5 m/s)이고 낮은 수술 또는 TAVI 시술 위험인 무증상 환자에서 AVR을 제안합니다. ㉤ Severe AS (stage C1)이고 감소된 exercise tolerance 또는 운동 중 수축기 혈압이 감소하는 무증상 환자에서 AVR을 제안합니다.
TAVI 또는 SAVR로 기대 여명이 1년 이하이거나 환자의 삶의 질이 AVR로 개선될 것 같지 않은 환자에서는 약물 치료가 권고됩니다. 기대 여명이 1년을 넘고 환자의 삶의 질이 TAVI 또는 SAVR로 개선될 것 같은 증상이 있는 severe AS에서 치료 선택을 위한 다음 단계는 수술 위험성을 평가하는 것입니다. ㉮ Extreme surgical risk와 high surgical risk이고 transfemoral TAVI가 가능하다면 transfemoral TAVI를 권고합니다. ㉯ Intermediate surgical risk이고 transfemoral TAVI가 가능하고 high risk anatomic features (adverse aortic root, low coronary ostia height, heavily calcified bicuspid aortic valve, severe left ventricular outflow tract calcification)가 없다면 transfemoral TAVI를 권고합니다. ㉰ Low surgical risk인 경우 다음 4가지(나이 ≥ 65 세, transfemoral TAVI 가능, aortic valve가 trileaflet, high risk anatomic features[adverse aortic root, low coronary ostia height, severe left ventricular outflow tract calcification]가 없음)를 모두 만족하는 경우 transfemoral TAVI를 권고합니다. 즉 수술 위험성이 중등도 또는 고위험인 증상이 있는 대동맥판 협착증 환자에서 TAVI가 SAVR보다 임상 결과가 유사하거나 우월하였습니다. 수술 위험성이 낮은 환자에서는 그 증거가 제한적이었으나 최근 2개의 연구 결과를 토대로 예외적인 경우를 제외하고 수술 위험성이 낮은 증상이 있는 대동맥판 협착증 환자에서도 SAVR보다 TAVI를 권고합니다. Valve replacement (예, LVEF < 50 %, very severe AS, 운동으로 수축기 혈압 감소) 적응증인 무증상 severe AS 환자에서 TAVI 또는 SAVR를 결정할 것인지 선택은 각 처치의 위험을 포함한 개별적 위험-이득 평가에 근거합니다. 무증상 환자에서 TAVI와 SAVR를 비교한 증거는 제한적인데 대부분의 연구에서 이 환자들은 제외되었기 때문입니다. Valve replacement 적응증인 무증상 severe AS 환자에서 선택으로서 SAVR와 TAVI를 저울질하는 위의 접근 방식은 2017 focused update of the 2014 AHA/ACC valve guideline과 2017 European Society of Cardiology valve guidelines과 다릅니다. 이 두 가이드라인에서는 SVAR가 이 그룹에서 유일한 intervention입니다.
Stages of valvular aortic stenosis
Reproduced from: Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63:e57.
Significant AS 진단에 가장 유용한 3가지 소견은 ㉮ A low volume and slow-rising carotid pulse ㉯ A loud mid- to late-peaking systolic murmur in the right intercostal space ㉰ A single second heart sound입니다. Significant AS를 배제하는 데 가장 유용한 소견은 ㉮ 어떤 systolic murmur도 없으면서 ㉯ second heart sound가 정상 physiologic splitting를 보이는 경우입니다. Aortic leafles의 stenosis는 감소된 mobility와 delayed closure와 관련이 있고 이로 인한 second heart sound (S2)가 부드럽고 단일합니다. 그 이유는 S2의 aortic component인 aortic valve closure(A2)가 지연되고 P2와 동시에 닫히기 때문입니다. S2는 stenosis가 심하고 LV dysfunction과 관련이 있을 때 paradoxically split되기도 합니다. 점점 severe, fixed AS가 되면 A2 closing sound가 사라질 수 있습니다. 따라서 정상 split S2가 존재한다는 것은 severe AS를 배제하는 가장 믿을만한 소견입니다. AS와 관련된 murmur는 systolic "ejection" murmur로 기술됩니다. 전형적으로 "aortic" area인 heart base에서 가장 잘 들리고 이 부위는 right intercostal space입니다. 이 murmur는 carotid artery로 잘 전달되고 양측 동등합니다. 만일 한 쪽 강도가 약해졌다는 것은 이 혈관의 stenosis을 나타낸 것일 수 있습니다. AS는 종종 작은 정도의 AR과 관련이 있는데 그 이유는 stiff, calcified, rigid aortic valve leaflet은 정상적으로 닫히지 않기 때문입니다. 이 상황에서 AR의 soft diastolic murmur가 들릴 수 있습니다.
REF. UpToDate 2020.03.08
