Mild MS에서는 증상이 없을 수 있습니다. 무증상 MS 환자에서는 질환 진행과 intervention 적응증 여부 확인을 위해 주기적인 모니터링이 필요합니다. 질환 중증도에 따라서 follow-up transthoracic echocardiography를 시행합니다. 2014 American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) valve guideline에서는 mitral valve area (MVA) is >1.5 ㎠ 인 경우 매 3-5년마다, MVA is 1.0 to 1.5 ㎠인 경우 매 1-2년마다, MVA is <1.0 ㎠인 경우 매 1년마다 심장초음파를 권고합니다. 무증상, 안정적, mild MS에서 추적관찰 간격이 긴 것은 mitral valve area는 평균 매 1년마다 0.1 ㎠씩 감소한다는 MS의 자연경과에 근거한 것입니다. 만일 MR이 동반되어 있거나 판막에 영향을 주는 질환이 있는 경우에는 좀 더 빈번한 모니터링이 필요합니다. 앞서 설명한대로 모니터링을 하는 이유는 mitral valve intervention의 적절한 시기를 정하기 위함입니다. 수술 또는 percutaneous intervention의 시기는 다음과 같은 이유 때문에 중요합니다. ㉮ 만일 너무 일찍 intervention이 이루어지면 환자는 이득이 거의 없거나 단기 이득이 없으면서 시술로 인한 불필요한 합병증 위험을 가질 것입니다. 왜냐하면 intervention이 없어도 MS 환자는 수 년 동안 무증상이고 안정적일 것이기 때문입니다. ㉯ Intervention을 지연하면 비가역적 pulmonary hypertension 그리고/또는 right heart failure의 원인이 될 수 있습니다. Intervention이 필요한데 받지 않았을 때의 위험은 valve 수술 적응증이지만 거부하였던 환자들의 보고에서 잘 나타났습니다. 5년 생존률은 44 %, 10년 생존률은 32 %, 15년 생존률은 19 %이었습니다.
다음은 2014 AHA/ACC valve guideline에 언급된 MS의 mitral valve intervention에 대한 내용이고 2012 ESC valve guidelines과 유사합니다. Valve morphology에 대한 기준으로 Wilkins score와 pattern of commissural calcification을 포함합니다.
㉮ 증상이 있는 severe MS (MVA ≤ 1.5 ㎠, stage D) 환자에서 percutaneous mitral balloon valvotomy(PMBC)를 권고(recommend)합니다. Favorable valve morphology이고 left atrial thrombus와 moderate to severe MR이 없어야 합니다.
㉯ 심한 증상이 있는(NYHA] class III 또는 IV) severe MS (MVA ≤1.5 ㎠, stage D) 환자에서 mitral valve surgery (repair, commissurotomy, valve replacement)를 권고합니다. 수술 고위험군이 아니며 이전 PMBC에 실패하였거나 이 시술 대상자가 아니어야 합니다.
㉰ 다른 이유로 심장 수술을 하는 severe MS (MVA ≤ 1.5 ㎠, stage C 또는 D) 환자에서 동시에 mitral valve surgery를 제안(suggest)합니다.
㉱ 무증상인 very severe MS (mitral valve area ≤ 1.0 ㎠, stage C)인 환자에서 PMBC를 제안합니다. Favorable valve morphology이고 left atrial thrombus와 moderate to severe MR이 없어야 합니다.
㉲ 심한 증상이 있는(NYHA class III 또는 IV) severe MS (MVA ≤1.5 ㎠, stage D) 환자가 percutaneous intervention 대상자이지만 다른 이유(예, aortic valve disease, coronary artery disease, tricuspid regurgitation, aortic aneurysm)로 cardiopulmonary bypass 수술을 한다면 mitral valve surgery를 제안합니다. ㉳ 이외의 다른 이유로 일부 환자에서 intervention이 제안되기도 하지만 의대생, 전공의 수준 이상이므로 기술을 생략합니다.
정리하면
㉠ Favorable valve morphology, no LA thrombus, no moderate to severe MR를 전제로 severe MS (MVA ≤ 1.5 ㎠)이고 증상이 있는 경우(stage D) PMBC를 권고(I), very severe MS (MVA ≤ 1.0 ㎠)이고 증상이 없는 경우(stage C) PMBC를 제안(II)합니다.
㉡ PMBC 대상자가 아니거나 이전에 PBMC에 실패하였으며 수술 고위험군이 아닌 NYHA class III 또는 IV 환자에서 mitral valve surgery를 권고(I)합니다.
㉢ 다른 이유로 심장 수술을 하는 severe MS (MVA ≤ 1.5 ㎠, stage C 또는 D) 환자에서 동시에 mitral valve surgery를 제안(suggest)합니다.
2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Indications for intervention for rheumatic mitral stenosis
For the strength of recommendations: Class I means the procedure/treatment should be performed/administered. Class IIa means it is reasonable to perform the procedure/administer treatment. Class IIb means the procedure/treatment may be considered. Class III means that procedure or treatment is not useful/effective and may be harmful.
For the level of evidence: Level A means multiple populations evaluated; data derived from multiple randomized clinical trials or meta-analyses. Level B means limited populations evaluated; data derived from a single randomized trial or nonrandomized studies. Level C means very limited populations evaluated; only consensus opinion of experts, case studies, or standard of care.
Summary of recommendations for mitral stenosis intervention
Stages of mitral stenosis
The transmitral mean pressure gradient should be obtained to further determine the hemodynamic effect of the MS and is usually >5 to 10 mmHg in severe MS; however, due to the variability of the mean pressure gradient with heart rate and forward flow, it has not been included in the criteria for severity.
REF. UpToDate 2020.03.08
