TCA 중독의 심전도 특징은 다음과 같습니다.
· Sinus tachycardia
· Wide QRS
· QT prolongation
· aVR에서 R> S
· Right axis deviation
TCA poisoning에서 심장 전도 이상은 흔하므로 TCA poisoning이 의심되거나 알려진 환자에서 내원 당시에 심전도를 찍는 것은 필수적입니다. TCA overdose로 인한 부정맥은 빨리 생길 수 있으며 환자가 몇 시간 동안 심장 독성이 없을 때까지 빈번하게 찍어야 합니다. 심장 모니터링 또는 초기 심전도에서 전도 이상이나 심장독성의 징후가 있다면 더 빈번하게 찍을 수는 있겠지만 매 1시간마다 찍을 것을 제안합니다.
다음과 같은 징후들은 심장 독성을 시사합니다.
● Prolongation of the QRS >100 msec
● Abnormal morphology of the QRS (eg, deep, slurred S wave in leads I and AVL)
● Abnormal size and ratio of the R and S waves in lead AVR: R wave in AVR >3 mm; R to S ratio in AVR >0.7
이 징후들은 진단, 위험 계층화, 처치에서 중요한 수단으로 사용됩니다. 그러나 어떠한 것도 완벽하게 신뢰할만하지 않습니다. 기존에 전도 지연이 있는 경우에는 해석이 복잡할 수 있습니다. QRS duration >100 msec의 연장을 잠재적인 심장 독성의 징후로 보고 IV sodium bicarbonate 치료 시도에 대한 적응증으로 간주합니다.
다른 TCA poisoning과 관련된 심전도 이상은 PR과 QT intervals의 prolongation, block within the His-Purkinje system, intraventricular conduction delay (예, bundle branch block)입니다. 상대적으로 더 긴 불응기로 인하여 right bundle branch가 TCA overdose로 인한 block에 특히 민감합니다. 몇 가지 보고에서 TCA overdose 이후 Brugada type pattern을 기술하였고 발생률은 overdose 후 2.3~15%이었습니다. 이 전도 이상들은 TCA posoning에서 보이는 저혈압을 일으킵니다. 비록 QT 연장이 TCA overdose에서 일반적일지라도 QT prolongation과 관련된 polymorphic ventricular tachycardia인 Torsade de Pointes (TdP)은 일반적이지 않습니다.
가장 두드러진 심전도 이상은 QRS interval의 widening입니다. 한 전향적 보고들에서 QRS duration이 100 msec 미만인 환자들에서는 경련 또는 심실 부정맥이 없었습니다. QRS duration >100 환자들에서는 경련이 26 %, QRS duration >160 msec 환자들에서는 심실 빈맥이 50%였습니다. TCA overdose에서 QRS interval duration이 100 msec보다 큰 경우에는 bicarbonate therapy 적응증으로 간주합니다.
Intra and interventricular conduction delays로 인한 지연된 right ventricular activation은 rightward shift의 원인이 됩니다. 이 전도 지연은 leads I and AVL에서 deep, slurred S wave를, lead AVR에서 R wave를 나타냅니다.
정리하면, TCA poisoning의 심전도의 특징은 다음과 같습니다.
Sinus tachycardia
Wide QRS
QT prolongation
aVR에서 R> S
Right axis deviation
치료는 sodium bicarbonate입니다.
아래 심전도를 보면 이 특징들이 모두 있습니다.
ECG with TCA poisoning: Initial presentation
These are a series of electrocardiograms (ECGs) obtained from a patient with tricyclic antidepressant overdose. The first (above) shows the initial ECG demonstrating QRS interval prolongation and characteristic changes in AVR. The second (Severe cardiac toxicity) shows worsening changes consistent with progression of cardiac toxicity. Note the increases in the QRS interval and the R wave in AVR. The third (After treatment) shows narrowing of the QRS complex but persistent right axis deviation of the terminal 40 milliseconds following the initiation of treatment. The final ECG (Resolution) shows complete resolution of interval changes related to toxicity.
ECG with TCA poisoning: Severe cardiac toxicity
ECG with TCA poisoning: After treatment
ECG with TCA poisoning: Resolution
REF. UpToDate 2020.03.07
https://ecgweekly.com/2020/02/amal-mattus-ecg-case-of-the-week-february-24-2020/
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