광견병(공수병), 노출 후 예방, Rabies, post-exposure prophylaxis(PEP)

60대/남자, 하루 전에 이웃집에서 키우던 개에 허벅지를 물려 내원하였다. 이전에 개애게 광견병백신을 맞춘 적은 없었다. 물린 부위에 1 cm의 살찢김과 멍이 있었다. 조치는?

 

① 개를 10일 동안 관찰

② 개의 뇌조직 생검

③ 광견병백신 투여

④ 광견병백신과 사람광견병면역글로불린 투여

⑤ 사람광견병면역글로불린 투여

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정답 ① 개를 10일 동안 관찰

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Post-exposure prophylaxis(PEP)에 대한 접근은 rabies post exposure에 대한 Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)에 근거합니다. Domestic animal (dog, cat, ferret)에 노출된 이후 PEP를 시작할 것인가에 대한 결정은 동물이 건강하고 경과 관찰을 위해 ①10일 동안 격리시킬 수 있다면 전형적으로 연기될 수 있습니다. 이 접근 방법은 동물이 예방접종을 받았을지라도 사용되어야 합니다. 10일 관찰 이후에도 개가 건강하다면 PEP는 필요하지 않습니다. 10일 관찰하는 동안 개가 rabies에 상응하는 증상이 있다면 PEP를 시작합니다. 애초에 개가 건강하지 않거나 격리될 수 없다면 PEP를 시작합니다. 일단 PEP를 하겠다고 결정을 했다면 가능한 빨리 시작해야 합니다. 노출과 질병 발생까지의 오랜 잠복기(평균 잠복기 45일)로 인하여 교상으로부터 오랜 시간일지라도 투여되어야 합니다. 이전에 백신을 맞은 적이 없는 사람에서 PEP는 항상 능동면역과 수동면역을 포함해야 합니다(표 참고).

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* PEP should be initiated immediately in patients with severe bites to the head, neck, or trunk after an unprovoked attack from a high-risk animal. PEP can be discontinued if testing proves the animal was not rabid.

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Rabies post-exposure prophylaxis (United States guidelines)

Vaccination category	Biologic	Schedule
Not previously vaccinated	RIG	Total dose is 20 units/kg body weight. As much of the full dose as feasible should be infiltrated around the wound(s) and any remaining given IM.
	Vaccine	Human diploid cell vaccine (HDCV) or purified chick embryo cell vaccine (PCECV) 1 mL, IM (deltoid area), 1 each on days 0, 3, 7 and 14*
Previously vaccinated	RIG	Not indicated
	Vaccine	HDCV or PCECV 1 mL, IM (deltoid area), 1 each on days 0 and 3

RIG: rabies immune globulin.

* For persons with immunosuppression, rabies post-exposure prophylaxis should be administered using all five doses of vaccine on days 0, 3, 7, 14, and 28.

Rupprecht CE, Briggs D, Brown CM, et al. Use of a reduced (4-dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to prevent human rabies: recommendations of the advisory committee on immunization practices. MMWR Recomm Rep 2010; 59:1.

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고양이, 개에 의한 상처 처치에서 중요한 것은 ㉮ wound care, ㉯ antibiotics ㉰ tetanus prevention입니다. ㉮ Bite wound를 많은 양의 saline으로 irrigation하고 눈으로 보이는 debridement는 제거해야 합니다. 감염된 상처의 경우는 debridement 이후 open 상태로 두어야 합니다. ㉯ Amoxicillin/clavulanate는 animal bite wounds로 인한 감염율을 줄이는 것으로 나타났고 선호되는 예방적 항생제입니다. 다른 항생제 regimens은 Pasteurella multocida에 효과적인 항생제와 anaerobic activity가 있는 항생제 조합이어야 합니다. P. multocida에 대한 in vitro activity가 부족한 약제는 피해야 하며 이와 같은 약제로는 1세대 세팔로스포린(cephalexin과 같은), penicillinase-resistant penicillins(dicloxacillin 같은), macrolides(erythromycin 같은)가 있습니다. 항생제 치료 기간은 3-5일이며 close follow-up합니다. Follow-up examination에서 감염의 징후가 있다면 추가 검사(영상 검사, 수술 협진), 항생제 치료 연장, IV 치료로 변경을 해야 합니다. ㉰ Tetanus immune globulin과 tetanus toxoid는 이전에 3회의 primary immunizations를 완료하지 않은 모든 bite 환자에게 투여해야 합니다. Tetanus toxoid 단독은 primary immunization series를 완료하였으나 5년 이상 맞은 적이 없는 사람에게 투여될 수 있습니다.

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! Cat, dog bite에서 다음과 같은 경우에 예방적 항생제를 사용합니다. 이외에는 항생제 예방효과가 미미한 것처럼 보입니다.

· Deep puncture wounds (especially due to cat bites)

· Wounds requiring surgical repair

· Moderate to severe wounds with associated crush injury

· Wounds in areas of underlying venous and/or lymphatic compromise

· Wounds on the hand(s) or in close proximity to a bone or joint

(particularly the hand as well as prosthetic joints)

· Wounds on the face or in the genital area

· Wounds in immunocompromised hosts

· Wounds with late presentation (>8 hours)

· Wounds that cannot be debrided adequately

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REF. UpToDate 2019.11.04