어느 환자가 인슐린을 필요로 하나? Which patients need insulin?

[제2 당뇨병 첫 진단 시]

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현저한 체중 감소와 고혈당으로 인한 증상, 높은 당화혈색소를 보이는 경우에는 제2형 당뇨병 첫 진단 시에도 인슐린 치료를 권유합니다. 권고한 사람 중에 2/3는 인슐린 치료를 하고, 1/3은 인슐린 치료를 원하지 않습니다. 인슐린 치료를 받은 환자 중에서 4/5 정도는 6개월 이내에 인슐린을 중단합니다(생활습관, 경구약제로 혈당 조절이 잘 되므로 인슐린 요구량이 점차 줄어들게 되어 중단하게 됩니다)

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제2형 당뇨병 첫 진단 시 인슐린 치료를 원하지 않는 환자들이 꼭 치료가 잘 안되는 것도 아닙니다. 경구약제 복용을 하면서 생활습관 개선을 잘 하면 결과가 아주 좋습니다. 매일 단 것(콜라, 과일 쥬스, 믹스커피 등)을 많이 먹거나 술을 매일 마시는 사람들이 이를 중단하면 경구 약제만으로도 결과가 아주 좋습니다. 매일 술을 마시는 환자(첫 당화혈색소 9.9%)가 술을 완전히(100%) 중단하였더니 체중감소와 함께 당화혈색소가 급격히 좋아진 경우도 있습니다(당화혈색소는 2-3개월 간격으로 측정한 것임).

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인슐린을 사용하지 않으면 혈당 조절이 안되고, 인슐린을 사용해야지만이 혈당 조절이 잘 되는 것은 아닙니다. 그러나 첫 진단 시더라도 초반에 인슐린을 사용하면 좀 더 쉽게 혈당 조절이 되는 것 같습니다.

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당화혈색소가 높고(9% 이상) 고혈당에 의한 체중감소와 다음, 다뇨, 다갈 증상이 있는 환자들이 이렇게 묻습니다.

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1. 꼭 인슐린을 맞아야 하나요? (먹는 약만으로 조절이 안되나요?)

'꼭'은 아닙니다. '맞으면 더 수월하고 좋을 수 있다'라는 뜻입니다.

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2. 평생 맞아야 하나요?

맞아 봐야 알 수 있습니다. 맞다가 혈당 조절이 잘되면 점차 인슐린 용량이 줄어들게 되고 점차 중단할 수 있지만, 혈당이 감소되지 않아 맞는 인슐린 용량이 맞다면 당연히 끊을 수 없습니다.

 

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9%가 넘었다고 모두 인슐린을 권유하는 것은 또 아닙니다. 최근에 술을 매일 1-2병씩 마시는 환자가 당화혈색소 10% 정도로 내원한 적이 있습니다. 오늘부터 당장 술을 끊겠다고 해서 경구약만 처방해 주었습니다. 이런 환자들은 생활습관 개선이 이루어지만 당화혈색소가 급격히 좋아집니다. 매일 콜라 페트병으로 1병씩 마시는 환자가 있었는데, 이 환자는 인슐린을 1주일도 채 쓰지 못했습니다. 갑자기 콜라를 끊었더니 혈당 조절이 너무 잘되어 인슐린을 급격히 줄어야 했기 때문입니다. 탄산음료, 과일쥬스, 알코올을 매일 과도하게 마시는 사람들에서 발생하는 당뇨병은 이것만 잘 조절해도 결과는 확실히 좋은 것 같습니다.

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WHICH PATIENTS NEED INSULIN

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● Type 1 diabetes – Insulin must be given to all patients with type 1 diabetes, which is usually due to autoimmune islet-cell injury that eventually leads to virtually complete insulin deficiency. Ideally, physiologic replacement of insulin, emulating the secretory pattern of the nondiabetic pancreas, but keeping in mind the limitations associated with subcutaneous administration, is desirable.

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● Type 2 diabetes – A more difficult question is when to use insulin in patients with type 2 diabetes. This disorder is characterized by both insulin resistance and relative insulin deficiency. Therapy should begin with diet, weight reduction, and exercise, which can frequently induce normoglycemia if compliance is optimal. Metformin, based on its safety profile, neutral effect with regard to weight gain, and ability to lower glycemia, is recommended early in the course of type 2 diabetes. Patients with persistent hyperglycemia are often started on a second oral hypoglycemic drug or an injectable agent, potentially including "basal" insulin, which is meant to supplement endogenous insulin.

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Initiation of insulin therapy, however, is often unnecessarily delayed, owing to clinician or patient reluctance and other factors, thus exposing patients to the pathologic consequences of prolonged hyperglycemia. Patients' preconceptions about the use of insulin need to be addressed. Patients should be made aware that initiating insulin does not represent a personal "failure" and that many patients with type 2 diabetes will eventually require exogenous insulin, due to decline in endogenous insulin production.

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● Atypical presentations – It is occasionally difficult to distinguish between type 1 and atypical presentations of type 2 diabetes. Clinical features that, if present in a patient with diabetes at any age, suggest the need for insulin therapy include marked and otherwise unexplained recent weight loss (irrespective of the initial weight), a short history with severe symptoms, and the presence of moderate to heavy ketonuria.

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The peak incidence of type 1 diabetes is around the time of puberty, but approximately 25 percent of cases present after 35 years of age. Diabetic ketoacidosis at first presentation usually indicates that the patient has type 1 diabetes and will require lifelong insulin treatment. However, some patients with type 2 diabetes, especially in the Afro-Caribbean populations (so-called "Flatbush diabetes"), may present with ketoacidosis.

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● Pancreatic insufficiency – Insulin is also indicated for patients with secondary diabetes due to pancreatic insufficiency, including from cystic fibrosis, chronic pancreatitis, or after pancreatectomy.

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REF. UpToDate 2019.08.04