결핵 치료 중 검사(객담 검사 및 약제 감수성 검사, 흉부 엑스레이)

권고 요약

. 결핵균 양성(도말 혹은 배양 양성) 폐결핵 환자의 경우, 치료 시작 후 도말과 배양 검사가 2회 연속 음성이 나올 때까지 매달 객담 도말 및 배양 검사를 시행하고, 치료 종결 시점에 마지막 객담 검사를 시행하여야 한다(IIIA).

. 임상적으로 치료 실패가 의심되는 경우 객담 도말 및 배양 검사를 추가로 시행하여야 한다(IIIA).

. 치료 시작 시 얻은 배양 양성 결핵균에 대해 약제 감수성 검사를 시행하여야 한다(IIIA).

. 치료 실패 시 얻은 배양 양성 결핵균에 대해 약제 감수성 검사를 추가로 시행하여야 한다(IIIA

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결핵 치료 중 치료 효과 판정의 가장 확실한 방법은 추구 객담 검사에서 균음전을 확인하는 것이다. 결핵균 양성(도말 혹은 배양 양성) 폐결핵 환자의 경우 치료 시작 후 도말과 배양 검사가 2회 연속 음성으로 나올 때까지 매달 객담 도말 및 배양 검사를 시행하고1 치료 종결 시점에 마지막 객담검사를 시행한다(IIIA). 결핵 치료 도중 균음전이 되었더라도 임상적으로 치료실패가 의심되는 경우에 객담 도말 및 배양검사를 추가로 시행한다. 치료 중 객담 도말 및 배양검사에서 항산균이 검출될 때 비결핵항산균의 가능성을 고려하여야 한다. 결핵 치료 중 객담에서 비결핵항산균이 간혹 검출되는데 대부분은 오염균(contamination)이나 상재균(colonizer)이다. 그러므로 폐결핵은 치료가 잘 되고 있는 환자에서 객담에서 비결핵항산균이 검출된 경우를 결핵균으로 오해하여 치료 실패로 진단하는 오류를 범해서는 안된다. 치료 3개월 후에도 배양 양성이 지속되거나, 배양 음성에서 양전되는 경우에는 약제감수성 검사를 반복 시행하는 것을 권고한다. 이 경우 4개월 치료 후 시행한 객담검사에서 배양양성으로 치료 실패로 진단될 경우 재치

료의 처방에 도움을 받을 수 있기 때문이다. 치료 2개월 치료 후 시행한 객담 배양이 양성인 경우 치료 실패의 위험성이 커지므로 다음과 같은 경우를 확인해 보아야 한다.첫째, 집중 치료기에 환자가 항결핵제들을 적절히 복용하지 않았다. 둘째, 환자가 광범위한 공동형성과 균 양이 많아 호전이 느리다. 셋째, 순응도를 떨어뜨리거나 반응을 방해할 만한 동반질환이 있다. 넷째, 일차 항결핵제에 반응하지 않는 약제 내성균을 환자가 가지고 있다.

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권고 요약

. 흉부 X선 검사 단독으로 치료 반응을 평가하지 않는다(ID).

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흉부 X선 검사는 검사가 쉽고 폐 병변의 정도를 잘 보여주고 결과를 바로 알 수 있기 때문에 폐결핵의 경과 관찰 방법으로 널리 이용되고 있다. 그리고 균 음성 폐결핵(radiologically active tuberculosis)의 경우 경험적으로 치료를 시작하고 1-2개월 후에 흉부 X선 소견이 호전되면 폐결핵으로 진단하는 데 도움이 된다. 그러나 흉부 X선 검사만으로 결핵 치료에 대한 반응을 평가하지 않는다. 결핵 치료로 결핵균은 사라졌으나 섬유화가 많이 진행된 경우 방사선 소견이 늦게 호전되거나 뚜렷하지 않을 수 있고, 결핵 이외의 원인(동반된 폐암, 폐렴, 기관지 확장증, 공동성 병변의 출혈, 과민반응 등)으로 임상소견과 방사선 소견이 호전되지 않거나 악화될 수 있다.

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(3) 역설적 반응(paradoxical reaction)

결핵치료를 하는 도중에 치료 실패가 아니면서 면역반응이 증가되어 일시적으로 임상증상 및 방사선 소견이 악화될 수 있는데 이를 역설적 반응이라고 부른다. 이러한 반응은 HIV 감염인에서 잘 나타나지만 HIV에 감염되지 않은 결핵환자에서도 관찰될 수 있다. 고열, 림프절염의 악화 또는 새로운 림프절염의 발생, 중추신경계 병변의 악화, 폐결핵 병변의 악화, 흉수의 증가 등이 일시적으로 나타나며 시간이 지나면 소실되며 치료 방침을 바꿀 필요가 없다. 환자가 항결핵제들을 적절히 복용하고 있고 추구 객담도말 및 배양검사에서 음성이고 다른 질환의 가능성이 거의 없을 경우 역설적 반응으로 잠정 진단하고 결핵 치료 처방을 변경하지 말고 임상경과를 관찰할 수 있다. 최근에 시행된 458명의 흉막결핵을 대상으로 한 국내의 다기관 연구에 따르면 흉막결핵의 16%에서 역설적 반응이 나타나고 발생시기는 결핵 치료 2개월 이후이며 기존 흉수의 악화가 가장 흔한 형태인 것으로 보고하였다. 림프절 결핵의 역설적 반응에 대해서는 폐외결핵 단원을 참고한다.

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(4) 검사실 검사

치료 전 검사실 검사에서 이상 소견을 보이지 않고 임상적으로 약제 부작용이 의심되지 않으면 반복적인 혈액검사가 필수적이지 않다. 그러나 비정상 소견이 관찰되면 치료 초기에는 자주 반복적으로 검사하고 검사 소견이 안정되면 검사 간격을 늘려서 확인하도록 한다. 또한 기저 간기능 검사상 이상이 있거나 B형 간염 바이러스 항원 양성자 혹은 간질환 발생 위험이 높은 환자는 치료 초기에는 자주 검사하고 안정적인 경우 검사기간 간격을 늘려서 간효소 수치를 확인하여야 한다.

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3) 치료 중단 시 대처방법

항결핵제의 부작용이 발생하거나, 환자가 자의로 복용을 중단하는 등 여러 가지 이유로 결핵 치료 도중 치료가 중단될 수 있다. 이 경우 빨리 치료가 중단된 원인을 찾아서 해결해 주고 치료를 다시 시작해야 한다. 치료 중단 후 치료를 다시 시작하는 환자는 대부분 원래의 감수성을 그대로 유지하고 있으므로 치료를 처음부터 다시 시작하든지 치료 기간을 연장한다. 이런 결정은 치료가 중단된 기간, 결핵균의 양, 치료 중단 시기에 따라 달라진다. 치료 중단 환자의 치료 지침은 아직까지 근거가 부족하므로 환자에 따라 개별화하여 적용해야 한다. 다음은 미국흉부학회에서 제시한 가이드라인을 수정 적용한 것으로 초치료 환자가 6개월 표준요법으로 치료하던중 치료가 중단된 경우의 치료 방법이다.

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(1) 초기 집중치료기 때 중단

치료 중단기간이 14일 미만이면 약물치료를 계속 유지하면서 초기 집중치료 기간 동안 복용해야 하는 약제들을 모두 복용한 후 유지기로 넘어간다. 그러나 치료 중단기간이 14일 이상이면 처음부터 치료를 다시 시작한다.

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(2) 유지기 때 치료 중단

총 유지기 용량의 80% 미만을 복용한 후에 중단하였고 중단 기간이 2개월 미만이면 유지기를 연장해서 남은 용량을 모두 복용하고 중단 기간이 2개월 이상이면 처음부터 다시 치료를 시작한다. 충 유지기 용량의 80%이상을 복용하였다면 치료 시작 시 도말 음성이었으면 치료를 종결하고 도말 양성이면 유지기의 남은 용량을 모두 복용하고 종결한다. 치료 중단 후 다시 치료를 시작하게 되면, 약제내성(획득 내성)이 발생하여 치료에 실패할 위험성이 증가하므로 반드시 객담배양검사와 약제 감수성 검사를 시행해야 한다. 특히 결핵 치료 초기(결핵균의 양이 많은 시기)에 중단되거나 치료 중단을 자주 할수록 약제 내성균이 선택적으로 증식하여 치료에 실패할 위험성이 더욱 증가한다.

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4) 치료 판정 및 보고

결핵 치료에서 치료 성공 혹은 실패의 가장 중요한 지표는 균음전 여부이다. 본 진료 지침에서는 치료 결과의 판정을 국제보건기구(WHO)의 정의를 기준으로 따르며 초치료 환자의 치료 결과의 정의는(표 2)를 참조한다(내성 결핵 및 다제내성 결핵 환자의 경우는 표 2의 판정 기준에서 제외됨). 치료 실패(treatment failed)는 치료 개시 후 4개월 후 또는 그 이후에 시행한 배양이 지속적으로 양성인 경우를 의미한다. 초치료 중간에 약제 감수성 결과에서 다제내성 결핵이 확인된 경우는 더 이상 치료 실패로 판정하지 않는다. 치료 종결 시, 마지막 달에 시행한 객담 배양이 음성이고, 그 전에 적어도 1회 이상 균배양이 음성인 경우를 완치(cured)로 정의한다. 반면에 치료를 종료했으나, 치료 실패의 기준에 맞지 않고 치료 종결 시 마지막 달의 도말 및 배양이 음성인 결과가 없으면서 그 전에 적어도 1회 이상 도말 및 배양인 경우를 치료 완료(treatment completed)로 정의한다. 일반적으로 완치와 완료인 경우를 치료 성공(treatment success)으로 판정한다. 진단이 되었으나 치료를 시작하지 않았거나, 2달 연속 치료가 중단된 경우는 추적 방문 중단(lost to folllow up)으로 정의한다. 한편, 치료 결과를 알 수 없거나 다른 기관으로 전출(transferred out)된 경우는 평가 미정(not evaluated)으로 판정한다.

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참고문헌 : 2017 결핵진료지침 3판