결핵의 증상과 흉부 엑스선 검사 [2017 결핵진료지침]

B형 독감이 감소하기 시작했습니다. 그러나 postinfectious cough, subacute 환자들은 늘어난 것 같습니다. 독감의 발열, 근육통은 호전되었지만 기관지 증상이 남아 지속되는 환자들 때문일 것 같습니다.

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대부분 3주, 4주까지 기침이 지속되더라도 흉부 엑스레이에서 이상 소견이 있는 경우는 드물기는 하지만 결핵의 유병률이 높은 우리나라에서는 2주 이상 지속되는 기침이 호전되지 않을 때에는 흉부 엑스레이 촬영을 고려해야 합니다. 실제로 상기도 감염 후 기침이 지속되는 환자에서 postinfectious cough, subacute로 여겨 엑스레이 촬영을 안하다가 6주 후에 결핵을 진단한 경우도 있었습니다.

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성인에서의 결핵은 결핵의 침범 부위에 따라 다양한 증상이 나타납니다. 초기 결핵의 경우에는 무증상인 경우도 많으며 시간이 지나면서 증상이 발생하게 됩니다. 폐결핵에서 가장 흔한 증상은 지속되는 기침이며, 전신증상이 수반되어 체중감소, 야간발한(night sweat), 발열, 전신무력감, 식욕부진 등이 발생할 수 있다. 호흡곤란은 진행된 결핵이나 흉수를 동반한 경우에 발생하며, 결핵성 흉막염을 제외하고 흉통은 흔하지 않습니다. 공동을 형성한 폐결핵이나 기관지 결핵인 경우 객혈이 발생할 수 있습니다. 폐결핵에서는 증상뿐만 아니라 증상의 기간 또한 중요하여 증상기간의 정도와 도말 양성의 정도가 관련이 있습니다. 따라서, 뚜렷한 원인 없이 2-3주 이상 기침 등의 호흡기 증상이 있으면 결핵의 가능성을 고려하여 이에 대한 검사를 시행해야 합니다. 임상소견상 결핵이 의심되면 결핵의 과거력, 결핵환자와의 접촉 여부에 대해서 물어 보아야 합니다.

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흉부 X선 검사는 호흡기 증상이 있는 경우 결핵을 진단하기 위한 첫 번째 검사입니다. 흉부 X선 검사는 결핵의 진단과 병의 경과를 평가하는 데 유용하며, 폐결핵이 아닌 다른 질환과의 감별진단에도 도움이 됩니다. 하지만 흉부 X선 검사만으로 결핵을 진단하는 데는 주의를 요합니다. 전통적으로 폐결핵의 흉부 X선 소견은 결핵균 감염부터 발병까지의 시간에 따라 다르다고 여겨졌습니다. 결핵균 감염 후 1-2년 이내에 주로 소아에서 발생하는 일차 결핵(초감염 결핵)은 흉부 X선에서 아래 쪽에 주된 병변을 보이며(lower lung zone disease) 폐문부나 종격동의 림프절 비대, 무기폐, 흉수가 비교적 흔하게 동반되고, 이에 반해 잠복결핵감염 상태로 있다가 수년 혹은 수십년 이후 성인에서 발생하는 이차 결핵(재활성화 결핵)은 주로 상엽의 첨분절 또는 후분절, 하엽의 상분절에 경계가 불명확한 증가음영으로 나타나며 주위 위성결절들로 파급되고 시간이 지나면서 뚜렷한 결절성 병변으로 진행하며 공동을 형성한다고 생각헸습니다(upper lobe cavitary disease). 하지만 최근 연구를 통하여 흉부 X선 소견은 결핵균 감염부터 발병까지의 시간이 아닌 환자의 면역상태와 관련이 있다는 것이 밝혀졌습니다. 면역상태가 정상인 환자에서는 상엽에 공동을 동반하는 형태의 폐결핵이 주로 발생하고, 면역저하자에서는 폐하엽을 침범하며 림프절염과 흉막염을 동반하는 폐결핵이 주로 발생합니다. 폐결핵 환자의 1/3까지 비전형적인 방사선학적 소견을 보일 수 있으며, 초기에 종종 폐렴으로 오인하여 항생제 치료를 하게 됩니다. 흉부 X선 검사에서 폐렴이 의심되어 적절한 항생제 치료를 했음에도 불구하고 흉부 X선 검사에서 병변이 지속되거나 재발하는 경우 폐결핵을 의심하고 객담 결핵균 검사와 같은 추가적인 검사를 시행 해야 합니다.

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흉부 X선 검사는 결핵의 유용한 진단방법이지만 결핵의 활동성 유무를 흉부 X선 검사만으로는 평가하기에는 제한적입니다. 그러므로 흉부 X선 소견상 활동성 결핵이 의심되는 병변(폐상부나 폐첨부의 증가된 음영과 공동형성 등)이 있으면 가능한 과거에 시행한 흉부 X선 검사와 비교해 보아야 하고 객담 결핵균 검사를 실시하여 결핵을 확진하도록 노력해야 합니다.

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참고문헌 2017 결핵진료지침