Preoperative biliary decompression of localized cholangiocarcinoma

폐쇄성 황달을 동반한 cholangiocarcinoma에서 preoperative biliary decompression을 시행해야 하는지에 대해서는 논란의 여지가 있습니다. Preoperative biliary decompression을 시행하는 최선의 방법(endoscopic versus percutaneous transhepatic) 또한 논쟁 중입니다.

대다수의 센터는 혈청 빌리루빈 수치가 10mg / dL 이상인 perihilar cholangiocarcinoma자에서 비수술 담도 배액을 선택적으로 시행하며 빌리루빈 수치가 2 ~ 3mg / dL 미만이 될 때까지 definitive operative intervention를 연기합니다. 그러나 스텐트 삽입이 계획되면 스텐트가 artifacts를 일으키고 영상학적 평가를 방해할 수있기 때문에  unresectability를 평가하기 위한 high-quality imaging(CT, MRI, ERCP, MRCP)을 수행해야 합니다. 수술 중 일부 외과 의사들은 proximal tumor extent를 결정하는 데 방해가 되는 biliary stent가 있음을 발견합니다. 다른 한편으로 cholestasis, liver dysfunction, biliary cirrhosis 는 unrelieved obstruction로 빠르게 발전할 수 있으며 이것은 수술 후 이환율 및 사망률에 중요한 기여를 합니다. Hilar cholangiocarcinoma의 절제는 본질적으로 항상 동반하는 major liver resection를 필요로 하는데, 이는 remnant volume에 따라 예정된 미래의 잔존 간의 효과적인 preoperative drainage를 필요로 하기도 합니다.

황달이 있는 동물에 대한 실험적 연구는 preoperative biliary drainage가 수술 결과를 향상 시킨다는 것을 시사하고 있지만, 임상 연구에서는 이환율과 사망률 측면에서 preoperative biliary decompression의 변동이 심한(variable) 이득을 보고합니다. 한 연구는 황달이 있는 환자에서 major liver resection의 영향을 조사했습니다. 수술 전 preoperative biliary drainage 없이 major liver resection을 시행한 폐쇄성 황달 20 예(담관암 14 예, 담낭암 5 예, 간세포 암 1 예)를 여러 가지 이유로 간 절제술을 받은 261예의 컴퓨터 은행에서 선택된 황달이 없는 환자와 비교하였습니다(matched for age, tumor size, type of liver resection, and vascular occlusion).  사망률(5 % 대 0 %)이나 수술 후 간부전 (5 % 대 0 %)의 발생률에는 유의한 차이가 없었지만, 수술 후 이환율(주로 subphrenic collections과 bile leaks)은  황달이 있는 환자(50% 대 15%)에서 유의하게 높았습니다. 이 데이터는 preoperative drainage의 잠재적 이점을 지지합니다. 또 다른 연구는 향후의 잔존 간 volume이 30% 미만이라면 이 부위(향후 잔존 간)의 일상적인 drainage를 지지합니다.

그러나 perihilar cholangiocarcinoma가 있는 황달 환자에서 preoperative biliary drainage를 다룬 11 개의 연구에 대한 메타 분석의 결론들은 다음과 같습니다.

◆ Preoperative biliary decompression 유무에 따른 사망률이나 postoperative stay의 차이는 없었습니다.
◆ 전반적인 수술 후 합병증 발생률과 전염성 합병증은 preoperative biliary drainage 없이 수술한 것과 비교하여 preoperative biliary drainage에서 의미 있게 역(반대)의 영향을 받았습니다.
◆ 임상적 이득의 증거가 없다면, perihilar cholangiocarcinoma가 있는 황달 환자에서 preoperative biliary decompression은 일상적으로 이행되어서는 안됩니다.  큰 표본 크기와 biliary drainage techniques을 갖춘 무작위 시험이 필요합니다. 

또 다른 고려해야 할 점은 percutaneous catheter tract recurrence 가능성입니다. Catheter tract recurrence rates은 cholangiocarcinoma에서 6 %까지 보고되었습니다. 한 review에서, catheter tract recurrence가 있는 23 명 환자의 생존율은 recurrence가 없는 422 명의 환자보다 낮았습니다(중앙값 22.8 대 27.3 개월). 441 명 환자의  또 다른 review에서 catheter recurrences는 6명이었고 재발까지의 중간 시간은 11 개월이었습니다. 5 명의 환자는 catheter tract seeding 발견 후 중앙값 3.9 개월째에 전신 재발로 사망했습니다.

Preoperative biliary drainage과 biliary decompression을 달성하기 위한 최선의 방법에 대한 이러한 미해결 문제는 상이한 접근법들을 이끌어 냈습니다. 일부 외과의사는 preoperative biliary drainage 없이 laparotomy를 바로 진행합니다. 그러나 황달로 내원 환자에서 수술 평가와 operative management의 timetable뿐만 아니라 절제 가능성에 대한 불확실성이 종종 있습니다(종종 소화기내과 의사는 내시경 스텐트 삽입술을 시행). 실용적인 문제로서 내시경 스텐트를 종종 이러한 문제가 해결되는 동안 황달을 완화시키기 위해 시행합니다. 내시경 스텐트를 어떤 이유로든 삽입할 수 없는 경우 일반적으로 경피적 접근이 시도됩니다.

혈중 빌리루빈 수치가 10mg/dL을 초과하는 perihilar 또는  intrahepatic cholangiocarcinoma 환자의 경우 우리는 biliary stenting를 진행하고 빌리루빈 수치가 3mg/dL 미만이 될 때까지 결정적인 수술 중재를 연기합니다. 잠재적으로 절제가 가능하다고 생각되는 환자의 경우 laparoscopic staging은 drainage procedure 직후에 완료될 수 있으며, 그 동안 빌리루빈은 최종 절제를 허용하는 안전한 수준으로 감소합니다. 만일 간외 질환이나 절제 불가능한 종양이 발견되면 치유적 절제가 불가능하며 대체 관리 전략을 고려할 수 있습니다.

REF. UpToDate 2018.05.22