궤양성 대장염 증상과 진단
궤양성 대장염 (UC: Ulcerative Colitis)은 만성 설사와 결/직장의 출혈을 유발하는 자가면역성 질환입니다. 어느 연령이든 발병할 수 있지만, 주로 20-30대에 진단됩니다.
- 가장 대표적인 증상은 직장 출혈 (rectal bleeding)이며, 90%이상의 환자들에서 발견됩니다. 이는 항문에서 묻어나오는 출혈 (trace) 에서 쏟아지듯 나오는 혈변까지 다양한 정도로 발현될 수 있습니다.
- 90%이상의 환자들은 배변 양상의 변화를 호소하며, 이는 대변 성상의 변화 (설사와 같은 무른 변), 그리고 배변 빈도의 증가(점액변, 혈액, 대변 배출 횟수의 증가)를 포함합니다.
- 그 외에도 뒤무직, 변실금, 복통 등의 증상도 동반될 수 있으며, 질병에 의한 염증이 심할 경우에는 발열, 탈수, 체중 감소와 같은 전신 증상도 나타날 수 있습니다.
약 27%의 환자들은 대장 외의 증상 (EIM: Extra-intestinal manifestations)을 보입니다. 이 중 ¼ 은 UC의 진단 전에도 EIM을 호소하기 때문에, UC가 진단되지 않은 사람에게서 EIM이 발견될 경우 대장 염증 유무에 대한 감별이 필요합니다. EIM 은 대장 염증의 중증도와 비례하여 심해지거나, 염증에 관계없이 (=independent of inflammation) 나타날 수 있습니다.
- 천장관절염 (Sacroiliitis) 또는 강직성 척추염 (Ankylosing Spondylitis)는 UC 환자의 4% 정도에서 발견되며, UC의 활성도에 관계없이 발현됩니다. 따라서 UC 환자 중 요추 (허리) 통증이 있는 환자에 대해서는 요추 X선 또는 X 선 검사 결과가 불확실할 경우 MRI 검사가 필요할 수 있습니다.
- 말초 관절염은 UC 환자 11%에서 발견되며, 임상 양상에 따라 두 종류 (type 1, type 2)로 나뉩니다
○ Type 1 의 경우는 5개 미만의, 대관절 (e.g. 발목, 무릎)이 비대칭적으로 침범되며, UC 의 활성도와 비례하여 나타납니다.
○ 반면, Type 2 관절염의 경우에는 5개 이상의 소관절 (e.g. 손가락 관절)이 대칭적으로 침범되며, UC의 활성도와 독립적으로 나타납니다.
- 안구 이상들은 2%의 환자에서 발견되며, 대장 염증의 발생에 선행할 수 있습니다. Episcleritis는 무통성의 안구 충혈로 관찰되는 반면, Anterior Uveitis는 통증, 시각 이상, 그리고 두통을 동반할 수 있으며 남성에 비해 여성에서 더 흔히 발견되는 것으로 알려집니다.
- Erythema Nodosum과 Pyoderma Gangrenosum은 UC 환자의 약 1%에서 발견되는 피부 변화입니다.
○ Erythema nodosum은 UC의 활성도에 따라 발생하며, 통증을 동반하는 피부의 결절 형태로 나타납니다.
○ 반면, Pyoderma gangrenosum은 피부 심부의 궤양 형태로 발생하며, UC의 활성도에 관계없이 나타납니다.
- 메타 분석 결과에 따르면 원발 결절성 담관염 (PSC: Primary Sclerosing Cholangitis)는 UC 환자의 2.5%에서 발견되며, 간효소 수치가 상승된 UC 환자에게서 의심되어야 합니다. 반대로, UC로 진단되지 않는 환자가 PSC로 진단될 경우, subclinical 한 수준의 (무증상의) 대장 염증이 존재할 수 있으므로, 대장 내시경을 통한 UC 선별 검사가 필요할 수 있습니다.
UC의 진단은 소화기 증상, 혈액/대변 검사, 대장 내시경, 그리고 병리 검사 소견을 종합하여 내려집니다.
- 혈액 검사에서는 이상이 없을 수 있지만, UC 활성도가 높을 경우에는 빈혈, 백혈구 증가증, 혈소판 증가증과 함께 염증 수치인 CRP 수치가 높아질 수 있습니다.
- 대변 칼프로텍틴 (= Calprotectin; 중성구가 분비하는 단백질)은 과민성 대장염과 같은 기능성 장애와 UC를 분간하는 데 유용하며, UC 진단에 보조적으로 사용됩니다. 50microg/g 의 cutoff 를 이용한 염증성 대장염의 진단은 0.89 의 민감도와 0.81 의 특이도를 가집니다.
- 대장 내시경 검사에서 UC에 의한 염증은 주로 항문의 Anorectal junction (항문-직장 접합부)에서 시작하여, 대장 근위부까지 연속적으로 이어집니다.
○ 내시경을 통해 확보된 병리 검체 상, Distorted crypts 와 Branching glands와 같은 만성 염증성 변화들이 관찰됩니다. 하지만, UC를 진단할 수 있는 pathognomonic 한 소견은 없기 때문에, 대장염을 유발하는 다른 질환들 (e.g. 살모넬라, 시겔라 감염 / 허혈성, 방사선 대장염/ NSAIDs 등의 약제 사용)을 배제하는 것이 중요합니다. 실제로, UC로 진단된 환자 중 3-6% 에서 C. Difficile 감염이 동반되기도 합니다.
○ Terminal ileum의 내시경 검사와 소장 영상 검사 (e.g. 소장 초음파) 등은 UC와 크론병을 분간하는 데 도움 됩니다. 하지만, UC와 크론병을 구별하기 위한 혈청학적 검사는 권고되지 않습니다. 만약 UC와 크론병 간 분간이 불가한 경우에는 IBD-unclassified 로 진단됩니다.
질병 침범 범위
UC는 질병이 침범된 부위에 따라 분류되며, 이는 질병 중증도 뿐만 아니라 치료 방침에 영향을 미칩니다.
Montreal Classification에서는 질병 침범 부위를 3 종류로 분류합니다.
- 직장염 (proctitis) : 염증이 직장에 국한된 경우
- 좌측 대장염 (left sided colitis) : 염증이 직장을 넘어 좌측 대장에 까지 퍼져있지만 비장 굴곡 (splenic flexure)을 넘지 않은 경우
- 광범위 또는 전 대장염 (extensive or pancolitis) : 각각 비장 굴곡을 넘는 대장, 혹은 대장 전체를 침범한 경우
질병의 침범 범위는 질병 경과에 따라 바뀔 수 있으며, 거의 30%의 환자들이 UC 진단 10년 후에 더 광범위한 대장 염증을 보인다고 합니다.
질병 위험도 분류 (Risk stratification)
현성 (active) UC는 임상 증상과 내시경 소견에 따라 mild (경증), moderate (중등도), severe (중증) UC로 나뉘며, 임상 현장에서는 clinical, endoscopic Mayo score가 위험도 판별에 사용됩니다.
급성 중증 UC (ASUC: Acute severe UC)는 UC 의 가장 심한 형태로, 사망으로 이어질 수 있으며 응급 입원을 요하는 질환입니다. ASUC의 중증도는 modified Truelove and Witts classification에 따라 평가됩니다.
ASUC 는 다음과 같은 합병증으로 이어질 수 있습니다. 독성 거대결장염 (toxic megacolon), 복박염/장 천공, 출혈, 정맥 혈전증, C. difficile 또는 CMV (거대세포 바이러스)와 같은 이차적 감염증 - 일례로, ASUC 환자 중 약 3%에서는 C. difficile이 진단되는 것으로 알려집니다.
REF) JAMA 2023 : Ulcerative Colitis in Adults: A Review
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