폐색전증 진단과 치료

 

폐색전증을 스크리닝하기 위한 검사는 혈청 D-dimer 검사입니다.

D-dimer 는 혈전 용해 이후 생기는 잔해입니다. 이 검사는 폐색전증을 진단하기보다 배제하기 위한 것으로, 주로 활력 징후가 안정적이며, 폐색전증의 가능성이 낮은 환자들을 대상으로 시행됩니다.

 

폐색전증 확진에는 조영증강  CT가 사용이 되며, 이는 폐동맥에 생긴 혈전을 발견하기 위한 검사로, 활력 징후가 불안정할 때, 또는 폐색전증의 가능성이 높다고 판단될 때 시행됩니다. 하지만, 조영제 알레르기나 신장 질환이 있는 환자들에게는 금기입니다.

 

이때 2차적인 검사로 고려될 수 있는 것이 폐 환기 관류 스캔(lung ventilation/perfusion scan) 입니다. 이는 주로 CT 결과가 불확실하거나 조영제 사용이 불가한 경우에 선택되며, 폐동맥이 막혀서 관류되지 않는 부분이 있는지 확인하기 위한 검사입니다. → 실제 폐색전증이 의심되는 상황에서는 ; 일차적으로 환자가 불안정한 경우에는 바로 조영 증강 CT 를 시행하고, 만일 modified Well’s criteria 의 적용으로 폐색전증의 가능성이 높을 경우에는 D-dimer 검사 이후 D-dimer (+) 가 나왔을 경우에 CT 를 시행할 수 있습니다.

 

위 검사들로 폐동맥의 막힌 부분이 확인되었거나 폐색전증이 강하게 의심되는 경우에는 치료 방침을 결정하기 위한 심초음파 검사가 필요합니다; 이는 우심실 기능을 평가하기 위한 검사로, 폐동맥의 혈전으로 인해 우심실의 압력이 상승한 경우 (30mmHg를 초과하는 수축기 압력) 우심실의 팽창, 그리고 이로 인한 죄심실의 압박 (이 경우 좌심실이 눌려 D 자 모양으로 변하는 것을 D-sign 이라 부르기도 합니다) 이 관찰됩니다.

 

주로 폐색전증은 하지 정맥 혈전 (DVT; Deep vein thrombosis) 로 인해 발생하며, 이를 확인하기 위해서 하지정맥 도플러 초음파가 시행될 수 있습니다. 초음파 기계의 probe 로 정맥을 눌렀을 때 정맥이 찌그러지지 않는 모습이 확인되거나, 정맥을 통한 혈류 감소가 관찰될 경우 DVT 를 의심할 수 있습니다.

 

PTE 의 치료에서는 추가적인 DVT 의 발생을 막기 위한 항응고제의 사용이 중요하며, 이는 모든 PTE 환자들에게 적용됩니다. 주로 사용되는 제제는 Heparin 제제로, 그 종류에는 unfractionated heparin, Enoxaparin 등의 저분자량 헤파린, Fondaparinux 등이 있습니다. 비교적 최근에 개발된 경구 NOAC 제제에는 Direct thrombin inhibitor 인 Dabigatran, Direct factor Xa inhibitor 인 Rivaroxaban, edoxaban, apixaban 등이 있습니다. 그 외에 Warfarin 도 이용 가능합니다.

 

하지만 항응고제 사용의 금기증을 가진 환자의 경우 하대정맥 필터의 설치가 가능하며, 이는 DVT 가 폐색전증으로 이행하는 것을 막기 위한 치료입니다. 그 외에 즉각적인 혈전 제거를 위한 혈전 용해제의 투여, 또는 혈전을 직접 제거하는 수술적/카테터 색전 제거술이 시행 가능합니다.

 

치료의 방향은 크게 환자의 활력 징후 (가이드라인에서는 주로 수축기 혈압 90mmHg 을 기준으로, 이보다 혈압이 낮은 경우를 유의미한 저혈압, 즉 shock 상태로 봅니다.), 우심실 기능의 이상 여부, 그리고 항응고제/혈전 용해제의 금기 유무에 따라 결정됩니다.

 

●     활력 징후 및 우심실 기능이 안정적이며 항응고제에 대한 금기증이 없는 경우에는 항응고제를 처방합니다.

●     활력 징후가 안정적이지만, 항응고제에 대한 금기가 있는 경우 IVC filter 설치를 고려합니다.

●     활력 징후가 불안정하며, 혈전 용해/항응고제에 대한 금기가 없는 경우에는 혈전 용해제와 예방적 항응고제의 투여를 동시에 시행합니다. 

●     만일 활력 징후가 불안정하며 혈전 용해제에 대한 금기가 존재하는 경우에는 색전 제거술을 진행합니다.

●     만일 shock 상태가 아니지만 우심실 기능이 단독으로 저하된 경우에는 ECMO, 강심제인 Norepinephrine 이나 Dobutamine 의 투여, IV 수액 투여 등이 선택적으로 이루어질 수 있습니다.

 

REF. UpToDate 2023.12.03