여행자 설사 치료에서 항생제 사용 적응증과 종류 (아지스로마이신, 리팍시민)

여행자 설사는 자원이 풍부한 지역에서 자원이 제한된 지역으로 여행하는 사람들에게 가장 흔한 질병입니다. 여행자 설사의는 거의 항상 경과가 좋으며 저절로 호전되지만 계획된 활동을 방해하고 일부 여행자들에게 의료기관방문을 하도록 만듭니다. 여행자 설사와 자가 치료가 항생제 내성을 가진 세균의 획득과 관련이 있다는 인식이 높아지고 있습니다.

치료

• 여행자 설사의 처치는 중증도에 따라 달라집니다.
• 수분 섭취가 여행자 설사의 모든 경우에 핵심 요소입니다.
• 대부분 수분 섭취만으로 3-5일 이내에 저절로 좋아집니다.
• 진경제는 증상 개선을 시켜 주지만 혈성 설사가 있을 때는 사용해서는 안됩니다.
• 항생제는 이환 기간을 줄여 주지만 항생제 내성을 포함한 잠재적 위험보다 이득이 더 우월할 때 사용합니다.

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☞ 여행자 설사의 증상은 전형적으로 저절로 좋아지기 때문에 대부분의 여행자 설사에서 항생제를 투여하지 말 것을 제안합니다.

• 항생제는 여행자 설사의 이환 기간을 줄여 줍니다.
• 그러나 비용, 잠재적 부작용, 많은 일상적 장균에서 항생제 저항성이 항생제 이득을 크게 능가합니다.
• 여행 중 설사 호전을 위한 자가 항생제 투여는 다제내성균의 gut colonization과 관련이 있으며 이는 외국 여행자들 사이의 항생제 사용은 항생제 내성의 세계적 확산에 기여한다는 것을 시사합니다.

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발열과 대변에 피, 점액, 농이 있는 중증 설사 시에는 항생제를 사용합니다.

• 눈으로 확인 가능할 정도의 혈성 설사가 있는 경우, 특히 열이 없으면서 그러한 경우 주의해야 합니다.
• 일반적인 원인은 아니지만 혈성 설사가 enterohemorrhagic E. coli 감염을 나타낸 것일 수도 있고 이러한 경우 항생제를 사용하면 hemolytic-uremic syndrome의 위험을 증가시킵니다.

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■ 성인 여행자 설사 시 고려되는 경구 항생제

 

Agent	Dose	Duration	Comment
Azithromycin	1000 mg once	Single dose*	Preferred for dysentery or febrile diarrhea, travelers from Southeast Asia, and pregnant women. The 1000 mg dose may be associated with nausea.
	500 mg once daily	3-day course
Rifaximin	200 mg 3 times daily	3-day course	Not for use with dysentery or febrile diarrhea.
Rifamycin	2 (194 mg) tablets twice daily	3-day course
Levofloxacin	500 mg once daily	Single dose* or 3-day course	Fluoroquinolones are associated with multiple adverse events. Resistance to fluoroquinolones in enteric pathogens is increasing worldwide, limiting their utility.
Ciprofloxacin	750 mg once	Single dose*
	500 mg twice daily	3-day course
Ofloxacin	400 mg once daily	Single dose* or 3-day course

* If symptoms have not resolved after 24 hours, the regimen can be extended to complete a 3-day course (using the dosing listed for the 3-day course).

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어떤 항생제를 선택할 것인가?

☞ 대부분의 여행자 설사에서 항생제를 고려하는 경우 아지스로마이신 (azithromycin)을 제안합니다.

보통 아지스로마이신은 비전형적 세균에 의한 폐렴을 치료할 때 고려하므로 기관지염, 폐렴 항생제로만 생각하지만 여행자 설사의 경우에도 사용될 수 있습니다.

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리팍시민은 noninvasive strains of E. coli가 의심된 여행자 설사에서 다른 대안이 되는 항생제이지만 침습적인 균에 대한 효과는 알려져 있지 않고 발열 또는 혈성 설사가 있는 환자에서는 사용되어서는 안됩니다.

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여행자 설사에서 아지스로마이신의 가장 실용적인 용량은 단 회 복용 1 그람입니다. 그러나 일부 환자에서 오심을 유발할 수 있습니다.

• 또한 500 mg을 3일 복용하는 것도 효과적입니다.
• 아지스로마이신은 혈성 또는 점액 설사를 초래하는 dysentery를 일으키는 균에도 효과적이며 항생제 저항성 균주가 호발하는 일부 지역 (퀴놀론 내성 C. jujuni가 여행자 설사의 일반적 원인인 동남아시아 지역)에서도 활성을 유지합니다.
• 이 약제는 임신부와 소아에서도 안전하게 사용될 수 있습니다.
• 무작위 시험에서 아지스로마이신은 플루오로퀴놀론만큼 효과적이었습니다.

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리팍시민은 200 mg 하루 3회 복용하며 noninvasive strains of E. coli가 의심된 여행자 설사에서 아지스로마이신의 대안적 약제입니다. 이러한 의심을 일반인이 할 수 있는 것인가? 아무튼 무작위 시험에서 위약보다 더 빠른 설사 중단을 시켰습니다. 위약은 60시간이었다면 리팍시민은 33시간이었습니다. 리팍시민과 로페라마이드를 같이 사용하면 항생제 단독 사용보다 더 빠른 호전을 시킵니다.

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이러한 항생제의 효능을 평가한 대부분의 임상 시험들은 다재내성 설사 유발 세균이 전 세계적으로 만연하기 전에 수행된 연구이므로 동시대에 이러한 항생제들이 효과가 있을런지 확실하지 않습니다. 여행자 설사 환자들에서 diarrheagenic E. coli의 저항성을 평가한 연구를 보면 아지스로마이신의 내성률은 0-61%, 리팍시민의 내성률은 0-20%였으며 더 많은 최근 연구들은 더 높은 비율을 보고합니다.

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예전에는 플루오로퀴놀론 (fluoroquinolones)이 여행자 설사 항생제의 첫 번째 선택이었습니다. 몇 개의 위약 대조 연구들에서 플루오로퀴놀론은 여행자 설사 기간을 1-2일 단축시켰습니다. 그러나 플루오로퀴놀론의 사용은 전 세계적으로 설사성 병원체, 특히 동남아시아의 C. jejuni isolate 및 설사성 대장균 중 퀴놀론에 대한 내성 증가로 인해 거의 사용되지 않게 되었습니다. 또한 임신부와 소아 여행자 설사에서 사용되어서도 안됩니다.

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REF. UpToDate 2023.11.05