대부분의 환자에서 초기 치료제로 저용량 tricyclic medication (TCA, 예: 아미트립틸린 10 mg, 취침 전)을 제안합니다. 이 약물은 종종 효과적이고 널리 이용되고 일부 새로운 약제에 비해 비싸지 않습니다. 이 약물 사용은 이상 반응으로 제한될 수 있는데 특히 고령에서 그렇습니다. 경도~중등도 증상이 있는 환자에서 취침 시 cyclobenzaprine은 아미트릷틸린에 대안적 약제입니다. 아미트립틸린의 이점을 뒷받침하는 증거는 많지만 아미트립틸린이나 사이클로벤자프린이 다른 것보다 유리하다는 증거는 부족합니다. 일반적으로 약물들은 저용량으로 시작해야 하고 천천히 증량합니다.
특히 중증 피곤 또는 우울증이 있는 환자에서 serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI)가 초기 치료제로 TCA보다 합리적 대안입니다.
좀 더 중증인 수면 장애가 있는 환자에서 대안적 초기 치료제로는 alpha2-ligands라고도 불리는 alpha-2/delta (α2δ) calcium channel modulators인 프레가발린과 가바펜틴이 있습니다.
단계별 섬유근육통 치료
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Initial approach in every patient
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Confirm the diagnosis
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Education
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Regarding the condition, prognosis
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Cognitive therapy
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Role of exercise
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Evaluate and treat comorbidities, such as mood and sleep disturbances
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Most patients
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Trial with low-dose tricyclic antidepressants or selected antidepressants or anticonvulsants proven effective in fibromyalgia
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Exercise program
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Patients not responding to above
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Specialty referral (eg, rheumatologist, physiatrist, psychiatrist, pain management)
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Combinations of drug therapies
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Physical therapy measures
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Psychological interventions, such as cognitive behavioral therapy
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Multidisciplinary programs
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Adapted from: Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004; 292:2388.
어떠한 약제를 선택하든 섬유근육통 환자들에게는 가장 낮은 용량으로 시작해야 합니다. 아미트립틸린의 전형적 용량은 취침 1-3시간 전 5-10mg으로 시작합니다. 약물에 민감한 사람 또는 이상반응을 경험할 가능성이 높은 사람 (예, 고령)에게는 더 낮은 용량으로 시작해도 좋습니다. 용량은 매 2주마다 5 mg씩 증량할 수 있지만 이보다 더 자주 증량하지는 않습니다. 최종 용량은 효능, 이상반응, 환자와의 상담을 통해 결정하며 가능한 가장 낮은 용량을 투약한다는 점을 명심해야 합니다. 많은 환자에서 20-30 mg이 적절하고 대부분의 환자에서 75 mg을 초과하지 않습니다. 또 다른 관련 tricyclic medication인 cyclobenzaprine 또한 심유근육통에 효과적이지만 우울증 치료를 위해 사용되지 않습니다.
약물에 반응하는 환자에서 의미 있는 반응을 보이는 가장 낮은 용량을 적어도 12개월 지속합니다. 일부 환자들은 끊기도 하지만 일부 환자들은 무기한 복용하기도 합니다.
무작위 시험에서 위약으로 치료한 사람에 비해 임상적으로 중요한 개선이 있었습니다. 위약은 0-20%였고 치료군은 25-45%였습니다. 그러나 이 약물은 일관된 효과를 보이지 않는다는 점과 상대적으로 높은 빈도의 이상반응으로 사용이 제한됩니다. 게다가 일부 환자에서 시간이 지날수록 약물 효능이 감소합니다. 섬유근육통에서 TCA를 사용한 대부분의 시험들은 그 사용 기간이 3개월 미만이었습니다.
연구되었던 아미트립틸린의 용량은 25-50 mg이었고 보통 취침 전 1회 복용하였습니다. 이 용량은 보통 우울증 치료를 위해 사용되는 것보다 더 낮은 용량입니다. 그럼에도 불구하고 가장 낮은 용량을 사용함에도 구강 건조, 변비, 체액 저류, 체중 증가, 비틀거림, 집중 어려움이 일반적입니다. 이와 같은 이상반응과 심장독성 가능성으로 고령에서 사용이 제한적입니다.
데시프라민 (desipramine)은 섬유근육통에서 잘 연구되지 않은 TCA이지만 일반적으로 항콜린 이상반응이 덜하기 때문에 대안적 약제로 가능합니다.
경도~중등도 증상이 있는 환자에서 시클로벤자프린은 아미트립틸린에 대안적 약제입니다. 이 약물은 항우울 효과가 미미하다고 생각되지만 섬유근육통에 유사한 tricyclic 구조와 추정 작용 기전을 가지고 있습니다.
보통 취침 시 5-10 mg으로 시작하고 필요 시 더 높은 용량으로 증량합니다 (30-40 mg). 10 mg 초기 용량에 너무 진정 효과가 있다면 취침 시 5 mg으로 감량합니다.
REF. UpToDate 2022.06.06
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