증상 단계별 섬유근육통 치료, Treatmemt of fibromyalgia

단계별 섬유근육통 치료

Initial approach in every patient

Confirm the diagnosis

Education

Regarding the condition, prognosis

Cognitive therapy

Role of exercise

Evaluate and treat comorbidities, such as mood and sleep disturbances

Most patients

Trial with low-dose tricyclic antidepressants or selected antidepressants or anticonvulsants proven effective in fibromyalgia

Exercise program

Patients not responding to above

Specialty referral (eg, rheumatologist, physiatrist, psychiatrist, pain management)

Combinations of drug therapies

Physical therapy measures

Psychological interventions, such as cognitive behavioral therapy

Multidisciplinary programs

Adapted from: Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004; 292:2388.

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대부분의 환자에서 초기 치료제로 야간 저용량 TCA (예, amytriptyline 10mg)를 제안하는 데 이 약물들은 종종 효과적이고 널리 사용되며 다른 새로운 약제들보다 덜 비싸기 때문입니다. 부작용으로 인하여 용량 제한이 있을 수 있습니다. 경도~중등도 증상인 환자에서 cyclobenzaprine이 아미트립틸린의 대안입니다. 아미트립틸린의 이득을 지지하는 증거들이 더 많으나 cyclobenzaprine과 아미트립틸린 중 어느 것이 더 좋은지는 증거가 부족합니다. 일반적으로 약물은 저용량으로 시작해야 하며 천천히 증량합니다.

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피곤 증상이 심하거나 우울증이 심한 환자들에서 SNRI가 TCA보다 초기 치료제로 합리적 대안입니다.

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중증 수면 장애가 있는 환자에서 초기 치료제의 대안은 alpha-2/delta (α2δ) calcium channel modulators (또는 alpha2-ligands라고도 함)인 프레가발린과 가바펜틴입니다.

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아미트립틸린 (amitriptyline)

어느 약제를 사용하든 섬유근육통 환자는 가장 낮은 용량으로 시작해야 합니다. 아미트립틸린의 전형적 시작 용량은 취침 1-3시간 전에 5-10 mg으로 시작합니다. 더 낮은 용량은 고령 또는 부작용이 있을 것 같은 환자 또는 약제에 더 민감한 사람에서 적용될 수 있습니다. 최종 용량은 효능과 부작용을 고려하여 환자와 상의하여 결정하며 될 수 있는 한 가장 낮은 용량을 투약한다는 것을 기억해야 합니다. 많은 환자에서 20-30 mg이 적절하며 대부분의 환자에서 75 mg을 초과하지 않습니다. 또 다른 tricyclic medication인 시클로벤자프린 또한 섬유근육통에서 효과적이지만 우울증을 치료하기 사용되지는 않습니다.

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약물에 반응이 있는 환자에서 의미 있는 반응에 도달시키는 가장 낮은 용량을 보통 적어도 12개월 지속합니다. 일부 환자들은 무기한 약물을 복용하기도 하고 일부 환자들은 약물을 중단합니다.

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개별 무작위 시험들은 이 약물로 치료한 경우 25-45% 환자에서 임상적으로 중요한 개선을 입증했습니다. 위약 대조군은 0-20% 정도였습니다. 그러나 이 약제의 사용은 일관된 효과가 부족한 점과 상대적으로 높은 비율의 부작용으로 제한됩니다. 게다가 TCA 약물의 효능은 일부 환자에서 시간이 갈수록 감소합니다.

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연구된 아미트립틸린 용량은 25-50 mg이었고 보통 단일 취침 전 투약이었습니다. 이 용량은 보통 우울증 치료를 사용되는 용량보다 낮습니다. 그럼에도 불구하고 가장 낮은 용량에도 불구하고 입 건조, 변비, 체액 저류, 체중 증가, 비틀거림, 집중 어려움이 일반적입니다. 이와 같은 부작용과 가능한 심장독성으로 고령에서 사용이 제한됩니다.

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시클로벤자프린 (cyclobenzaprine)

시클로벤자프린은 대안이 되는 초기 약제입니다. 경도~중등도 증상이 있는 환자에서 시클로벤자프린은 아미트립틸린의 대안입니다. 이 약물은 유사한 tricyclic structure와 섬유근육통에서 유사한 추정 작용을 가지고 있습니다. 시클로벤자프린은 미약한 항우울 효과가 있는 것으로 여겨집니다.

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보통 취침 전 5-10 mg으로 복용하고 필요에 따라 30-40 mg으로 증량합니다. 초기 용량에 진정 작용이 큰 환자에서는 취침 전 5 mg으로 감량합니다.

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추가 약제 선택

저용량 tricyclics에 적절한 반응이 없거나 이상반응이 있어서 약물을 투약할 수 없는 경우, tricyclic을 SNRI 또는 alpha2-ligand anticonvulsant인 프레가발린을 교체합니다. 어느 약제든 효과적일 수 있으며 환자의 피곤, 우울감, 수면 장애에 따라 선호하는 약제가 다릅니다. 물론 초기 약제로서 아미트립틴린의 대안으로 사용되기도 합니다.

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1) 피곤 또는 우울증이 두드러진 경우

피곤이 더 심각한 문제인 환자에서는 오전에 SNRI인 duloxtine 또는 milnacipran을 제안합니다. Duloxetine은 약물 치료를 요하는 우울증 환자에서 선호될 수 있습니다. 이러한 경우 우울증과 섬유근육통이 효과적이고 안전하게 치료되고 있는지 확인하기 위해 우울증의 정신약리학에 대한 전문지식을 가진 임상의와 관리가 조정되어야 한다.

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2) 수면 문제가 더 두드러진 경우

수면이 더 심각한 문제인 환자에서 취침 전 프레가발린을 제안합니다. 가바펜틴은 프레가발린이 비용적으로 부담스럽거나 규제 제한이 있는 경우 대안 약제입니다.

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보통 부작용이 없다면 최소 3개월 동안 권장 용량까지 천천히 증량하면서 각 class에서 최소 한 가지 약제를 시도합니다. 프레가발린, duloxetine, milnacipran은 미국에서 섬유근육통 치료를 위해 FDA 승인 받은 3가지 약제입니다.

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두통과 오심은 duloxetine과 milnacipran에 더 있는 것 같으며 설사는 duloxetine에 있는 것고 인지 결함과 체중 증가는 프레가발린에 더 있는 것 같습니다. SNRI (duloxetine과 milnacipran)를 중단하게 되는 가장 흔한 증상들은 오심, 입 마름, 변비, 두통, 불면, 어지러움, 졸림입니다.

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REF. 2022 송파구의사회 춘계 온라인 학술대회 2탄

UpToDate 2022.05.21

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예정) 2022년 송파구의사회 춘계 온라인 학술대회 3탄

http://spma2022.e-symposium.co.kr/_page/_pre/_pre.php

1) 사전등록 기한 : 5월 24일 - 6월 8일까지 사전등록 및 입금

(마감 후 입금은 사전등록 취소)

2) 6월 11일 (토) 24시간 동안의 시청분에 대하여 최대 3평점이 부여됩니다.

3) 다시보기 기간 중에 시청분에 대해서는 평점이 인정되지 않습니다.

다시보기 기간 : 6월12일(일) 00:00~24:00 (24시간)

2022년 송파구의사회 온라인 학술대회

 

3탄 : 치료제 총정리
날짜	제목	연자	강의시간
6월 11일 (토) 00:00 ~ 24:00 (24시간)	심방세동, 언제 의뢰하고 어떻게 치료할까	남기병 교수 (서울아산병원 심장내과)	40분
	항암 치료의 최신 패러다임 (항암제 분류 포함)	이세훈 교수 (삼성서울병원 혈액종양내과)	40분
	췌장질환의 최신 수술적 치료	송기병 교수 (서울아산병원 간담도췌외과)	40분
	고지혈증 외래진료 Q&A	이승환 교수 (서울성모병원 내분비내과)	40분
	요요 없는 비만 치료	전승엽 원장 (에프엠가정의학과의원)	30분

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