■ 설사 정의
만성 설사는 최소 4주 동안 매일 3회 이상의 대변 빈도가 증가하며 무른 변(브리스톨 대변 차트에서 유형 5와 7 사이의 일관성)을 보이면서 정상으로부터 지속적으로 변 일관성을 변화시키는 것으로 정의됩니다. Chronic diarrhea is defined as a persistent alteration of stool consistency from the norm with loose stools (consistency between types 5 and 7 on the Bristol stool chart) and increased stool frequency of greater than three stools daily of at least four weeks' duration.
https://pediatricsurgery.stanford.edu/Conditions/BowelManagement/bristol-stool-form-scale.html
■ FODMAP, gluten, sucrose 등의 삼투성 내용물의 증가가 원인
■ 분변검사 : C. difficile assay, parasite ova, fecal calprotectin
Fecal calprotectin (neutrophil과 monocyte의 cytosolic protein) : 정상이라면 infection이나 IBD는 배제
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Fecal calprotectin or fecal lactoferrin
Fecal calprotectin levels are increased in intestinal inflammation and may be useful for distinguishing inflammatory from noninflammatory causes of chronic diarrhea. Calprotectin is a zinc and calcium binding protein that is derived mostly from neutrophils and monocytes. It can be detected in tissue samples, body fluids, and stools, making it a potentially valuable marker of neutrophil activity. The fecal lactoferrin test is an agglutination assay that is a marker for fecal leukocytes.
If fecal calprotectin and fecal lactoferrin are normal, a diagnosis of IBD is unlikely. If fecal calprotectin or fecal lactoferrin levels are above the reference range, we proceed with ileocolonoscopy and biopsy to confirm the diagnosis of IBD. UpToDate 2022.05.21
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■ Postprandial diarrhea syndrome
특징적으로 식후에 발생하는 복통과 배변 욕구
IBS-D와 비슷
Tx : antimotility drugs
■ SIBO [small intestine bacterial overgrowth]
소장 안에서 대장에 있어야 세균이 증가
정상 소장이나 위의 세균은 대장의 세균보다 1억분의 1 정도
진단 - 소장 흡입 내양검사 또는 수소 호기 검사
검사는 이렇게 하지만 검사 방법에 대한 표준화는 되어 있지 않다.
치료 - ciprofloxain, metronidazole, neomycin, rifaximin
Rifaximin이 위약보다 2주 치료했을 때 반응이 있었지만 반응률의 차이는 크지 않았음. (40% 대 32%). 리팍시민은 SIBO가 아닌 IBS-D 환자에서도 효과가 있었다.
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Small intestinal bacterial overgrowth – In patients with small intestinal bacterial overgrowth, we use 리팍시민 (1650 mg per day for 14 days). Rifaximin is non-absorbable rifamycin derivative. It is well tolerated and has been demonstrated to be effective in the treatment of SIBO. However, the high cost of rifaximin has limited its use. UpToDate 2022.05.21
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급여로는 7일을 넘지 않도록 한다.
■ IBS 치료
Lactose-free, gluten-free, low-FODMAP diet
술, 카페인 섭취 제한
지방식-가공식의 절제
통밀 등의 high fever food의 절제 (장내 gas fermentation을 일으키기 때문에)
12주 인지 행동치료, 항우울제 치료
■ Low-FODMAP diet - 절대적 이득이 크지는 않다.
Low FODMAP diet — We suggest a diet low in fermentable oligo-, di-, and monosaccharides and polyols (FODMAPs) in patients with IBS with abdominal bloating or pain despite exclusion of gas-producing foods. These short-chain carbohydrates are poorly absorbed and are osmotically active in the intestinal lumen where they are rapidly fermented, resulting in symptoms of abdominal bloating and pain. A low FODMAP diet involves elimination of a larger number of high FODMAP foods that would not be excluded in a diet that only required avoidance of gas-producing foods (eg, foods that contain fructose, including honey, high-fructose corn syrup, apples, pears, mangoes, cherries, or oligosaccharides, including wheat). Low FODMAP dietary education should be provided by a trained dietician to avoid unnecessary dietary over-restriction and a nutritionally replete diet. Low FODMAP education consists of initially eliminating FODMAPs from the diet for six to eight weeks and then, following symptom resolution, gradual reintroduction of foods high in fermentable carbohydrates to determine individual tolerance to specific fermentable carbohydrates.
Characteristics and sources of common FODMAPs
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Word that corresponds to letter in acronym
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Compounds in this category
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Foods that contain these compounds
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F
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Fermentable
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O
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Oligosaccharides
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Fructans, galacto-oligosaccharides
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Wheat, barley, rye, onion, leek, white part of spring onion, garlic, shallots, artichokes, beetroot, fennel, peas, chicory, pistachio, cashews, legumes, lentils, and chickpeas
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D
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Disaccharides
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Lactose
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Milk, custard, ice cream, and yogurt
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M
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Monosaccharides
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"Free fructose" (fructose in excess of glucose)
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Apples, pears, mangoes, cherries, watermelon, asparagus, sugar snap peas, honey, high-fructose corn syrup
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A
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And
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P
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Polyols
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Sorbitol, mannitol, maltitol, and xylitol
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Apples, pears, apricots, cherries, nectarines, peaches, plums, watermelon, mushrooms, cauliflower, artificially sweetened chewing gum and confectionery
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FODMAPs: fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols.
Adapted by permission from Macmillan Publishers Ltd: American Journal of Gastroenterology. Shepherd SJ, Lomer MC, Gibson PR. Short-chain carbohydrates and functional gastrointestinal disorders. Am J Gastroenterol 2013; 108:707. Copyright © 2013. www.nature.com/ajg.
■ Probiotics and their symptom target in patients with IBS. Different probiotics, assessed in former and more recent RCTs, can target individual IBS symptoms. RCTs either demonstrated a significant effect on global IBS symptoms, abdominal pain, bowel habits, flatulence, bloating or abdominal distention or a combination thereof. * indicated the number of bacterial strains included in the mixture. Created with BioRender.com.
■ Probiotics - Pouchitis, antibiotics-associated diarrhea에서는 효과가 있다.
■ 만성 설사의 대증 약물
흡착제
항운동제
항경련제
항우울제
■ 흡착제
cholestyramine- 퀘스트란. 고지혈증이 있으면 보험 가능하지만 고지혈증이 없다면 100:100
스멕타이트 - 디옥타헤드랄스멕타이트. 다른 약물과 함께 복용할 때는 시간 간격을 두고 복용
실콘 - 만성 변비약이기는 하지만 비특이성 설사, 과민대장증후군에서 변비 보조요법 및 설사 치료제로 사용. Plycarbophil. pH 중성 조건에서는 자기 무게의 70배 이상 물 흡수
■ 항운동제
로페라마이드 10 mg - Opioid μ-receptor agonist : 평활근의 tone을 떨어 뜨리고 장관 체류 시간을 증가시킴. Gastrocolic reflex를 억제. 시작 용량 4 mg로 시작하여 16 mg까지 증량 가능. 급성과 만성 설사에서 사용 가능. 급성 설사는 48시간 이내에, 만성 설사는 10일 이내에 반응. 드물기는 하지만 거대결장증, 장폐색증이 생길 수 있다.
Ramosetron 2.5-5 microgram tablet - 하루 10 microgram까지 사용해 볼 수 있다. : 이리보정. 세로토닌 5HT3 receptor antagonist
Racecadotril 100 mg
■ Antispasmodics
진경제는 위장관 평활근에서 아세틸콜린의 무스카린 수용체에 대한 작용을 억제하거나 칼슘 통로를 차단한다. 진경제는 기전에 따라서 다음의 4가지로 분류된다.
1) 항콜린/항무스카린 약제
: dicyclomine hydrochloride (아나파베)
hyoscyamine sulfate (부스코판)
cimetropium bromide (알기론)
prifinium bromide
zamifenacin
darifenacin
2) 평활근 이완제
: mebeverine
papaverine (파파베린)
peppermint oil
3) 칼슘통로차단제
: alverine citrate (알비스타)
pinaverium bromide (디세텔)
otilonium bromide (메녹틸)
4) 그리고 기타기전
: trimebutine (포리부틴) - antimuscarinic and weak μ-opioid receptor agonist in colon. 그러나 upper digestive tract에서는 premature activation of phase III of the MMC 작용. 즉, 상부 위장관에서는 gastric emptying을 증가하고 하부위장관에서는 colonic movement를 줄여주는 효과가 있다.
phloroglucinol (후로스판, 플론정)
tiropramide (티로파) - 급성 경련성 통통, 담도계, 요관계, 복부 경련 및 동통, 하루 2-3회. Phosphidiesterase 억제로 조직 내 고리형 AMP 농도가 증가하여 소포 내로 칼슘을 흡수하여 평활근 세포 내 칼슘 농도를 감소시키고 또한 칼슘의 새포 내 유입을 억제. 항콜린 작용을 나타내지 않지만 녹내장 또는 전립선비대 환자에는 신중한 투여.
Ref. 2022년 송파구의사회 온라인 춘계학술대회, 2탄
UpToDate 2022.05.21
예정) 2022년 송파구의사회 춘계 온라인 학술대회 3탄
1) 사전등록 기한 : 5월 24일 - 6월 8일까지 사전등록 및 입금
(마감 후 입금은 사전등록 취소)
2) 6월 11일 (토) 24시간 동안의 시청분에 대하여 최대 3평점이 부여됩니다.
3) 다시보기 기간 중에 시청분에 대해서는 평점이 인정되지 않습니다.
다시보기 기간 : 6월12일(일) 00:00~24:00 (24시간)
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3탄 : 치료제 총정리
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날짜
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제목
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연자
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강의시간
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6월 11일 (토)
00:00 ~ 24:00 (24시간)
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심방세동, 언제 의뢰하고 어떻게 치료할까
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남기병 교수 (서울아산병원 심장내과)
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40분
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항암 치료의 최신 패러다임 (항암제 분류 포함)
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이세훈 교수 (삼성서울병원 혈액종양내과)
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40분
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췌장질환의 최신 수술적 치료
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송기병 교수 (서울아산병원 간담도췌외과)
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40분
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고지혈증 외래진료 Q&A
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이승환 교수 (서울성모병원 내분비내과)
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40분
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요요 없는 비만 치료
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전승엽 원장 (에프엠가정의학과의원)
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30분
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