INTERNAL MEDICINE Q. 0017 [Hypovolemic hyponatremia]

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20대/남자, 1주 전부터 기운이 없어서 병원에 왔다. 1개월 전에 familial adenomatous polyposis로 total colectomy과 ileostomy를 받았다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.2℃이다. 입술은 말라있고 배에 압통과 반동압통은 없다. 장루 주머니에 물 같은 대변이 하루 2,500 mL 정도 나온다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

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혈색소 10.0 g/dL, 백혈구 13,500/㎣, 혈소판 220,000/㎣

혈액요소질소/크레아티닌 40/1.5 mg/dL

Na+/K+/Cl- 125/3.5/104 meq/L

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① 튜브영양

② 장루복원술

③ 정맥수액공급

④ 담즙산 경구투여

⑤ 메토클로프라미드 정맥주사

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정답 ③ 정맥수액공급

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해설 : 장루 주머니를 통한 excessive fluid loss 때문에 발생한 hypovolemic hyponatremia이며 일반적으로 출혈이 아닌 severe volume depletion 또는 hypovolemic shock 환자에서 선호되는 수액은 colloid-containing solutions보다는 crystralloids입니다. Crystalloids 가운데 normal saline (0.9% saline)이 가장 흔하게 사용됩니다.

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■ 정답을 고르는데는 어려움이 없지만 hyponatremia classification과 관련하여 ture volume depletion을 정리하였습니다.

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3. Imparied urine dilution due to unsupressed ADH secretion

1) Reduced effective arterial blood volume

① True volume depletion (hypovolemic hyponatremia)

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Hyponatremia classification

1. Unimpaired urine dilution

1) Primary polydipsia due to psychosis

2) Low dietary solute intake

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2. Impaired urine dilution but normal supression of ADH

1) Advanced renal impairment

2) Diuretic-induced hyponatremia

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3. Imparied urine dilution due to unsupressed ADH secretion

1) Reduced effective arterial blood volume

① True volume depletion (hypovolemic hyponatremia)

② Heart failure and cirrhosis (hypervolemic hyponatremia)

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2) Syndrome of inappropriate ADH secretion (euvolemic hyponatremia)

① CNS disturebances

② Malignancies

③ Drugs

④ Surgery

⑤ Pulmonary disease

⑥ Hormone deficiency

㉮ Hypothyroidism

㉯ Adrenal insufficiency

⑦ Hormone administration

⑧ HIV infection

⑨ Idiopathic SIADH

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4. Imparied urine dilution due to nephrogenic SIADH

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5. Abnormally low osmostat

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6. Exercise-associated hyponatreamia

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7. Cerebral salt wasting

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Imparied urine dilution due to unsupressed ADH secretion

Hypotonic hyponatremia는 항이뇨 호르몬 분비를 억제하지 못해 가장 흔하게 발생합니다. 직접적인 ADH 측정은 거의 시행되지 않으며 거의 도움이 되지 못하는데 그 이유는 임상적으로 이용 가능한 분석을 신뢰할 수 없기 때문입니다. 오히려 신장질환이 없고 이뇨제를 사용하지 않는 경우 소변이 최대로 희석되지 않을 때 ADH가 억제되지 않았다고 추론합니다. 즉, 소변 osmolality < 100 mosmol/kg는 최대 희석을 나타내고 이보다 높은 값은 ADH 효과를 나타냅니다.

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ADH 분비는 부적절한 순환 (reduced effective arterial blood volume)에 대한 정상 반응입니다. 억제되지 않는 ADH 분비로 인한 저나트륨혈증은 임상적으로 hypovolemic (hypovolemic hyponatremia) 환자와 일반적으로 감소된 유효 동맥 혈액량을 가지고 있는 심부전 또는 간경변증 환자에서 관찰됩니다.​

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Hypovolemic hyponatremia와 hypervolemic hyponatremia는 ㉠ reduced effective arterial blood volume, ㉡ decreased ability to excrete sodium ㉢ urine sodium concentrations that are typically low (신장 나트륨 소실이 hypovolemia의 원인인 것을 제외)와 관련이 있습니다.

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Hypovelemic도 아니고 부종이 있는 것도 아닌, 즉 euvolemic hyponatremia인 ADH-indecued hyponatremia를 SIADH라고 합니다. SIADH로 인한 euvolemic hyponatremia 환자는 정상적으로 나트륨을 배설할 수 있고 소변 나트륨 농도는 전형적으로 높습니다 (식이와 parenteral sodium intake를 반영).

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1) Reduced effective arterial blood volume

Reduced effective arterial blood volume (또는 criculating volume)이라는 용어는 조직에 효과적으로 관류하는 동맥 혈액량을 의미합니다. Reduced effective arterial blood volume은 다양한 기전으로 발생할 수 있는데 true volume depletion, low cardiac output으로 인한 reduced tissue perfusion (heart failure), arterial vasodilation으로 인한 reduced tissure perfusion (cirrhosis)이 있습니다. Heart failure와 cirrhosis에 의한 reduced tissure perfusion을 가지고 있는 저나트륨혈증 환자는 보통 edematous 양상을 보입니다.

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의미 있게 감소한 tissue perfusion은 ADH 분비를 강력하게 자극하는데 실질적인 hypovolemia, low cardiac output, arterial vasodilation 상태와 무관합니다. 이 반응은 carotid sinus에 있는 baroreceptors에 의해 매개됩니다. Carotid sinus는 pressure 또는 stretch 감소를 감작합니다. Reduced effective arterial blood volume stimulus는 AHD 분비에 대한 hypotonicity의 억제 효과를 극복하기에 충분히 효과적입니다. 따라서 water retention과 hyponatremia는 reduced effective arterial blood volume을 일으키는 어떤 장애가 있는 환자에서도 발생할 수 있습니다.

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① True volume depletion (hypovolemic hyponatremia)

True volume depletion은 구토, 설사와 같은 GI fluid losses, urinary losses (가장 종종 이뇨제 사용. 그러나 때때로 알도스테롤 결핍 또는 renal salt wasting), skin losses (exudative skin lesions 또는 burns), third space로의 fluid sequestration, 출혈 때문에 발생할 수 있습니다.

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만일 충분한 fluid가 소실되면, carotid sinus에 있는 baroreceptors 활성화가 ADH 분비를 자극하고 urinary dilution을 방해합니다. 만일 칼륨 소실 또한 발생한다면, 이것은 혈청 나트륨 농도 감소에 기여합니다.

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REF. UpToDate 2022.03.06

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