일차예방으로서 LDL 콜레스테롤을 낮추는 근거, Rationale for LDL-C lowering in primary prevention [문정동내과, 송파베스트내과]

LDL-C 감소 영향을 평가한 무작위 실험의 증거의 우위는 치료 전 LDL-C 수준과 관계없이 심혈관 질환 사건의 감소를 보여주었습니다. 이 가운데 가장 많이 줄어든 것이 심근경색 위험입니다.

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초기 지질 변화에 대한 3가지 시험들은 clofibrate, cholestyramine, gemfibrozil을 평가하였습니다. 이 시험들에서는 관상동맥 사망률에 차이가 없었고 비심혈관질환 사망률은 증가하였습니다 (콜레스티라민은 예외). 이 비스타틴 계열 약제의 초기 결과와 대조적으로 스타틴 치료의 많은 연구들은 심근경색과 심혈관 사망률의 감소를 입증했고, 비심혈관질환 사망률 증가도 없었습니다.

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① The West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS)

: 프라바스타틴 40 mg을 5년 동안 투약한 것은 LDL 콜레스테롤 155 mg/dL인 중년 남성에서 비치명적 심근경색 수와 관상동맥질환 사망률 모두 감소시켰습니다. LDL 콜레스테롤은 192에서 142 mg/dL로 26% 감소하였습니다. All-cause mortality는 borderline 22% 감소가 있었습니다. 시험 후 10년, 15년, 20년 추적 관찰을 하였으며 프라바스타틴을 초기에 할당했던 환자들에서 지속적인 사망률 감소가 관찰되었습니다.

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Pravastatin for primary prevention of coronary heart disease

Kaplan-Meier analysis of the efficacy of pravastatin versus placebo in 6595 middle-aged men with hypercholesterolemia (mean serum cholesterol concentration 272 mg/dL [7.0 mmol/L]). At the end of the study, the men treated with pravastatin (red line) had a 32% reduction in definite nonfatal MI or death from CHD (top panel) and a 22% reduction in death from any cause (lower panel).

MI: myocardial infarction; CHD: coronary heart disease.

Data from: Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med 1995; 333:1301

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② The Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS)

로바스타틴 (하루 20-40 mg)을 혈청 LDL콜레스테롤을 25% 감소시켰으며 인반인구의 평균 LDL 콜레스테롤 (150 mg, 130-190 mg)을 갖는 저위험 남자와 여자에서 첫 주된 관상동맥사건 (불안정협심증, 치명적 & 비치명적 심근경색, SCD) 발생률을 줄였습니다. 로바스타틴으로 5년동안 치료받은 1000명의 남자와 여자에서, 12건의 심근경색, 17건의 revascularization이 예방되었고 all-cause mortality에 대한 효과는 보이지 않았습니다.

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③ The JUPITOR trial

: 로슈바스타틴 20 mg을 CRP 2 mg/L 이상이고 LDL 콜레스테롤이 130 mg/dL 이하인 건강한 남자와 여자에게 투약하였으며 첫 major cardiovascular events와 all-cause mortality (HRs 0.56와 0.80, 각각)의 현저한 감소를 발견했습니다. 일차 종말점의 절대적 이득은 100명당 0.59 사건이었고 all-cause mortality에 대한 절대적 이득은 100 person-year당 0.25 사망이었습니다. JUPITOR trial에서 최종 LDL 콜레스테롤은 로슈바스타틴 그룹에서 55 mgd/L이었고 위약 그룹은 110 mg/dL이었습니다. 이 시험은 실제 수준을 초과하는 이득으로 조기에 종료되었습니다.

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④ The HOPE-3 trial

: 적어도 한 개의 CVD 위험 인자가 있는 12705명을 위약과 로슈바스타틴 10 mg 그룹으로 무작위 할당하였고 평균 기저 LDL 콜레스테롤은 128 mg/dL이었습니다. 1년 치료 중 로슈바스타틴 그룹은 LDL 콜레스테롤이 39.6 mg/dL 더 낮았습니다. CVD로 인한 사망, 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중으로 구성된 primary composite outcome은 스타틴 그룹에서 덜 발생했습니다 (3.7 versus 4.8 percent; hazard ratio 0.76, 95% CI 0.64-0.91).

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이 연구들 모두 CVD 사건과 CVD 사망률 감소에 강한 증거를 발견했습니다. 다른 메타분석들 또한 all-cause mortality 위험 감소를 발견했습니다. 개별 요소 관점에서도, 심근경색과 CHD mortality의 중요한 감소가 있었습니다. 뇌졸중 감소는 강도면에서 다소 작았찌만 또한 임상적으로 중요했습니다.

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일차예방으로서 스타틴 치료로 LDL 콜레스테롤을 낮추는 것은 CVD 사건 (대부분 심근경색)을 낮추는데 효과적임을 입증했습니다. 2차 예방에서도 유사한 상대적 위험 감소를 만들었습니다.

REF. UpToDat 2021.05.22

송파구의사회 온라인 학술대회, 2탄, 2021.05.22