당뇨병성 콩팥병증의 임상적 진단과 당뇨병성 콩팥병증이 아닌 다른 질환을 의심해야 하는 경우

당뇨병성 콩팥병증의 임상적 진단은 다음과 같은 조건들이 만족되면 가능합니다.

㉮ 지속적인 알부민뇨 그리고/또는 지속적인 GFR 감소 : 알부민뇨는 urine albumin excretion ≥ 30 mg/day 또는 ≥ 30 mg/g(spot urine albumin-to-creatinine ratio)으로 정의하며, 감소된 GFR은 eGFR < 60 mL/min/1.73 m2로 정의합니다. 이와 같은 이상의 지속성은 적어도 3개월 이상 유지되어야 하는데 그 이유는 다양한 조건들에 의해서 일시적으로 이런 이상 소견들이 있을 수 있기 때문입니다. 알부민뇨가 당뇨병성 콩팥병증 임상적 진단을 위해 요구되는 것은 아닙니다. 당뇨병이 있고 알부민뇨가 eGFR have < 30 mg/g인 상당한 일부 환자들이 당뇨병성 콩팥병증과 일치한 조직 병리 소견을 가집니다.

㉯ 오래 지속된 당뇨병 혹은 확진된 당뇨병성 망막병증 : 제1형 당뇨병 환자들에서 5년이면 충분한 기간입니다. 이와 반대로 제2형 당뇨병 환자에서 당뇨병성 콩팥병증은 진단 당시에 존재할 수 있습니다. 제2형 당뇨병 환자들은 종종 무증상이고 일상적 1차 진료와 공복혈당과 당화혈색소 측정을 정기적으로 하지 않으면 진단 전 수 년 동안 당뇨병이 있었을 수 있습니다. 일상적 모니터링을 한 환자들조차도 당뇨병 진단 이전에 당뇨병 전단계와 고혈당에 오랜 기간 노출되었을 것이고 당뇨병 전단계는 상당한 수의 환자에서 알부민뇨 혹은 감소된 eGFR과 관련이 있습니다. 따라서 진단 당시에 제2형 당뇨병 환자들은 콩팥병증을 만들기에 충분한 기간을 가졌던 것으로 간주됩니다. 콩팥병증이 있는 환자에서 proliferative diabetic retinopathy의 존재는 당뇨병성 콩팥병증의 병리학적 특징과 관련이 있습니다. 따라서 당뇨병성 콩팥병증의 임상적 진단은 당뇨병 유병기간이 짧을지라도 망막병증이 확진된 환자에서 가능할 수 있습니다. 지속적으로 혈당과 혈압 조절이 안 된 환자들이라면 콩팥병증이 당뇨병 때문일 가능성을 높입니다.

 

 

 

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1. 당뇨병성 콩팥병증의 추정 진단은 콩팥병증이 다른 대안적 원인을 시사하는 경우(다음과 같은 원인들 중의 하나인 경우)라면 해서는 안됩니다.

㉮ 제1형 당뇨병이라면 5년 이내에 심하게 상승된 알부민뇨(예, ≥ 300 mg/day or mg/g), 제2형 당뇨병이라면 발병 이전 수 년 동안 심하게 상승된 알부민뇨(발병 시기를 아는 경우).

㉯ Red blood cell casts, dysmorphic red blood cells, white blood cell casts in the urine sediment.

㉰ SLE와 같이 신장질환과 일반적으로 관련된 다른 전신질환이 있는 경우

㉱ 갑작스럽게 알부민뇨가 증가하거나 eGFR이 빠르게 감소하는 경우. 특히 1-2년 미만 기간 동안 발생하는 5-10배 이상의 알부민뇨의 지속적인 상승과 1년마다 5 mL/min/1.73 m2 보다 큰 eGFR의 감소는 당뇨병성 신장질환에서 비특이적이며 그러므로 이러한 경우는 또 다른 원인을 의심해야 합니다.

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2. 당뇨병성 콩팥병증의 진단은 대부분 임상적으로 알부뇨 또는 eGFR 감소에 근거하여 합니다. 일반적으로 오래 지속된 당뇨병의 존재에 근거하여 CKD의 원인이 당뇨병 때문일 것이라고 추정합니다(제1형 당뇨병의 경우는 최소 5년). 특히 망박병증이 있다면 더욱 그러합니다. 신장조직검사 연구에서 망막병증이 존재하지 않는 것은 nondiabetic kidney pathology의, severe (특히 proliferative) retinopathy가 존재하는 것은 diabetic kidney pathology의 강력한 예견인자였습니다. 혈당과 혈압 조절의 병력도 당뇨병성 콩팥병증을 가늠하는 요인으로서 고려되어야 합니다(사실 당뇨병이 오래된 환자에서 혈당 조절이 잘 되었는지 병력으로 알기는 어려울 수 있습니다). 당뇨병성 콩팥병증을 진단할 때 알부민뇨의 강도와 eGFR 감소의 빠르기는 다른 요인들과 함께 고려되어야 하고 그 양상이 비전형적이라면 다른 원인을 생각해야 합니다. 제1형 당뇨병 환자에서 진단 이후 5년 이내에 심하게 상승된 알부민뇨는 드물며 이 정도의 알부민뇨는 혈당 조절이 잘 된다면(예, 당화혈색소 < 9 %) 10년 정도까지 발생하지 않을 것입니다. Nephrotic-range proteinuria는 10-15년 미만인 당뇨병 환자에서 비전형적입니다. Microscopic hematuria는 당뇨병성 콩팥병증 환자에서 일반적이며 심한 알부민뇨(albumin-to-creatinine ratio >1000 mg/g)와 eGFR이 감소된 환자에서 종종 확인됩니다. 그러나 red blood cell casts 또는 dysmorphic red cells는 일반적이지 않고 GN 가능성을 높입니다. 만일 white blood cell casts가 존재한다면 tubulointerstitial diseases와 같은 다른 질환도 의심해 보아야 합니다.

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REF. UpToDate 2019.12.28