쯔쯔가무시병과 중증열성혈소판감소증후군, Scrub Typhus and Severe Fever Thrombocytopenia Syndrome

 

60대/남자, 3일 전부터 열이 나서 병원에 왔다. 10일 전 거주지 근처 야산에서 양봉작업을 하였으며 작업 일주일 후부터 발열, 전신 근육통, 식욕부진, 설사, 구토 등의 증상이 발생하고, 의식은 혼미하였다. 왼쪽 옆구리에서 벌레에 물린 자국이 확인되었다. 검사 결과가 다음과 같을 때 진단은? ​ 혈압 : 90/60 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.9도 혈액 : 혈색소 10.0 g/dL, 백혈구 3,000/㎣, 혈소판 50,000/㎣ AST/ALT 120/100 U/L, BUN/Cr 50/1.5 mg/dL 소변 : 잠혈(2+), 백혈구 (-), 요적혈구 10-19/HPF ​ ​ ① 큐열 ② Hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) ③ Severe fever with thrombocytopenia syndrome (SFTS) ④ Leptospirosis ⑤ Tsutsugamushi   정답 ③ Severe fever with thrombocytopenia syndrome (SFTS)        ⑤ Tsutsugamushi   야산 양복 작업, 발열(38.9도), 백혈구 감소, 혈소판 감소, AST/ALT 상승, 혈뇨 소견, 설사와 구토 같은 위장관 증상, 벌레에 물린 자국으로 보아 ③ Severe fever with thrombocytopenia syndrome (SFTS), ⑤ Tsutsugamushi를 진단할 수 있습니다. 풀밭 등에서 활동한 후에 발열, 전신근육통, 설사·구토 등의 소화기 증상 등이 있으면서 백혈구, 혈소판이 감소하는 경우 중증·열성·혈소판감소·증후군을 의심해야 하는데 이 질환은 발열, 권태감, 두통, 근육통, 관절통 및 현기증과 같은 비특이적 증상으로 시작되며 메스꺼움, 구토, 설사와 같은 위장 증상 또한 흔하기 때문입니다. ⑤Scrub typhus도 발열, 두통, 권태감, 식욕부진, 가피, 발진이 특징이고 대부분 혈소판감소증, AST/ALT 상승, Cr 상승(AKI)이 있습니다. 백혈구는 대부분 정상이지만 백혈구감소증 또는 백혈구증가증이 생길 수 있습니다. 오심, 구토, 설사도 Scrub typhus 환자의 1/4에서 존재하는 두드러진 증상입니다. 그러나 의식 변화, 백혈구 감소증, 혈소판감소증, CRP 상승은 scrub typhus보다 SFTS를 지향하는 소견이기는 합니다. 둘 중의 한 개를 고르라면 ③ Severe fever with thrombocytopenia syndrome (SFTS)이지만 ⑤ Tsutsugamushi도 비슷한 임상 양상을 나타낼 수 있습니다. 만일 가피(eschar)라는 분명한 진술이 있다면 쯔쯔가무시가 더 그럴듯 해 보이지만, 실제 임상적으로 가피만 보고 쯔쯔가무시로 잘못 진단한 경우도 있습니다. 또한 쯔쯔가무시여도 가피가 없는 경우도 많으며 SFTS와 scrub typhus가 동반하여 감염되기도 합니다. 그러므로 가피가 있으면 쯔쯔가무시이고 가피가 없으면 SFTS라고 이분법적으로 생각하면 안됩니다. 실제 문제에서는 가피가 있으면 쯔쯔가무시가 답지 항목에 있으며, SFTS 경우에는 지문에 가피라는 표현보다는 피부 병변이라는 표현을 사용합니다. ​ 쯔쯔가무시병은 Orientia tsutsugamushi에 감염된 털진드기 의 유충이 사람을 물어 감염을 일으킵니다. O. tsutsugamushi는 다양한 혈청형을 가지고 있는데 길리암(Gilliam), 카프(Karp), 카토(Kato)와 같은 표준 혈청형 외에도 30종 이상 의 다양한 혈청형이 존재하는데 우리나라에서는 보령 (Boryong)형이 전국적으로 분포된 주요 혈청형으로 알려져 있습니다. 중증열성혈소판감소증후군(SFTS)은 중증열성혈소판감소 증후군 바이러스(SFTS virus, SFTSV)에 감염된 참진드기에 물려 발생하는 급성 발열성 진드기 매개 감염병입니다​[대한내과학회지: 제 93 권 제 5 호 2018]. SFTS 치료를 위한 항바이러제는 없으며 치료는 supportive care이지만 scrub typhus가 유행하는 지역에서는 진단 검사가 나올 때까지 독시사이클린으로 경험적 치료를 하는 것이 합리적입니다. ② Hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS)은 한타바이러스 감염이 원인이며 발열, 출혈, 저혈압, 신부전, 혈소판감소증을 특징으로 합니다. Aerosolized rodent urine 또는 feces를 흡입 또는 접촉함으로서 전염됩니다. ④ Leptospirosis는 spirochetes인 genus Leptospira가 원인이며 발열, 오한, 근육통, conjunctival suffusion, 두통을 특징으로 하고 덜 일반적인 증상으로 기침, 오심, 구토, 설사, 복통, 황달이 있습니다. 동물 소변 또는 오염된 물과 흙에 노출됨으로서 전염됩니다. ​ ​ ! SFTS 임상 증상 7일에서 14 일간의 잠복기(평균 9 일) 후, 중증·열성·혈소판감소·증후군은 발열, 권태감, 두통, 근육통, 관절통 및 현기증과 같은 비특이적 증상으로 시작되며 약 일주일 정도 지속합니다. 메스꺼움, 구토, 설사와 같은 위장 증상 또한 흔합니다. SFTS 바이러스(SFTSV)의 viral loads는 발열 후 7 일에서 10 일 사이에 최고치에 도달합니다. 검사실 이상은 백혈구감소증 (4,000/㎣ 미만) 및 혈소판감소증 (< 100,000/㎣), AST/ALT, ALP, LDH, CK의 혈청 농도 증가 및 aPTT의 연장을 포함합니다. SFTSV는 또한 증가된 혈청 ferritin 수치와 관련되어 있습니다. 2주째에는 급성 신장 손상 및 심장 관련(심근염, 부정맥)을 포함한 다발성 기능부전과 뇌수막염이 발생할 수 있습니다. 출혈 경향은 점막 출혈 및/또는 DIC 형태로 관찰될 수 있습니다. 생존한 환자의 경우, 이와 같은 것은 질환 발생 8 일에서 11 일 사이에 발생하기 시작합니다. SFTS의 case-fatality rates는 12 ~ 32 %입니다. 증상이 시작되고 사망할 때까지의 시간은 일반적으로 8-10일입니다. 예후 인자로는 고령, 의식 감소, LDH 또는 AST 혈청 농도 증가, aPTT의 연장입니다. ​ ​ REF. UpToDate 2019.11.03 ​ ​