용종절제술을 시행할 가능성이 있는데 NOAC을 복용 중인 경우

고혈압, 심방세동으로 자렐토를 복용 중인 환자(74세, 남자)가 있었습니다.

2년 연속stool occut blood test에서 양성이어서 대장내시경을 권유하였습니다.

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대장내시경에서 용종이 있는 경우 용종절제술은 원칙적으로 higher-risk procedure이고 조직검사를 포함한 진단적 위내시경, 대장내시경은 low-risk procedure입니다. 1 cm보다 작은 용종의 경우는 low risk procedure로 분류하는 것이 더 적절할 수도 있다는 내용도 있지만 일반적으로 용종절제술을 higher-risk procedure에 해당합니다.

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그 다음에 고려해야 하는 경우는 thrombotic risk 평가입니다.

1. low to moderate thrombotic risk

2. high thrombotic risk

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Low to moderate thrombotic risk는 ①이전 뇌졸중이나 TIA 병력이 없는 AF, CHA2DS2-VASc score of 2- 3 또는 ②이전 VTE 발생 12개월 초과하고 다른 위험 인자들이 없는 경우입니다.

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High thrombotic risk는 다음에 해당하는 경우입니다.

● Atrial fibrillation with CHA2DS2-VASc score ≥4 (CHADS2 score of ≥3)

● Atrial fibrillation with stroke or transient ischemic attack within three months

● Rheumatic valvular heart disease

● Venous thromboembolism within 12 months

● Thrombophilia

(eg, antiphospholipid antibodies, heterozygous factor V Leiden, prothrombin gene mutation)

● Recurrent venous thromboembolism

● Active cancer (treated within six months or palliative)

● Patients with certain prosthetic heart valves

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CHA2DS2-VASc 고혈압, 74세로 2점이므로 low to moderate thrombotic risk이므로 시술 전 48 동안 약을 중단하고 시술 후 출혈이 없다면 48시간 동안 기다린 후 재투약합니다(콩팥 기능이 정상인 경우). DOAC은 작용 시간이 빠르고(1-3시간) 반감기가 짧아(5-17시간) 완전한 항응고 효과는 투약 몇 시간 이내에 발생하고 이와 같은 이유로 용종절제술 직후 출혈 위험 때문에 DOAC 재투약 이전에 48시간을 기다립니다.

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만일 CHA2DS2-VASc 4점 이상으로 high thrombotic risk라면?

시술 전후 처치는 low to moderate와 비슷합니다. 다만, thrombotic risk가 있으므로 일시적으로라도 DOAC을 중단하는 것이 가능한지 임상적 판단이 필요합니다. 무조건 끊고 검사합시다. 이러면 안됩니다.

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