분석심사 방식 손 본다…'선 기준 공개, 후 심사’로 전환

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분석심사 방식 손 본다…'선 기준 공개, 후 심사’로 전환심평원, 심사기준 1400건 사례 유형별로 분류 후 고시 및 심사지침 마련 양훈식 위원장 “심사 투명성 및 신뢰도 높여 의료계 우려 해소할 것” 김은영 기자 승인 2019.09.18 06:00 최종 수정 2019.09.18 06:00 댓글 0

정부가 건별 심사에서 의학적 근거 중심의 분석심사로 심사·평가체계를 전면 개편한 가운데 그간 ‘깜깜이 심사’ 비판을 받았던 심사방식을 ‘선 공개 후 심사'로 전환하는 방안이 추진된다. 모든 심사기준을 먼저 공개한 후 심사하는 방식으로 심사·평가체계를 전환해 심사의 투명성과 신뢰도를 높힘으로써 분석심사에 대한 의료계의 우려를 해소하겠다는 복안이다. 건강보험심사평가원 양훈식 진료심사평가위원장은 지난 17일 서울사무소에서 열린 출입기자협의회와의 간담회에서 이같이 말했다. 양 위원장은 “건별 심사 시 지원은 물론 심사자에 따라 심사 기준이 달라진다는 의료계 지적을 잘 알고 있다”며 “심사체계 개편과 더불어 현행 심사방식도 개선하고자 한다. 모든 심사기준을 먼저 공개하고 이후 심사하는 방식으로 개선해 나갈 것”이라고 말했다. 양 위원장은 “현재 공개돼 있는 심의사례는 심사기준으로 명시화하거나 삭제하는 등 전면 재정비를 통해 의료계의 예측성을 제고할 방침"이라며 "심사의 투명성과 신뢰도 향상에 기여할 것으로 기대하고 있다”고 했다. 이에 심평원은 기존 심의·심사사례를 고시나 심사지침으로 구축하는 정비 작업에 나설 예정이다. 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준이 개정되면서 공개된 심사기준에 의해서만 심사하도록 근거가 마련되기도 했다. 따라서 심평원은 ▲보건의료 관계 법규 ▲요양급여기준규칙 및 기준규칙에 따라 장관이 고시한 사항 ▲요양급여비용 산정 내역 ▲요양급여비용 산정지침 등에 적합한지 심사해야 한다. 또 심사기준을 적용함에 있어 불분명한 사항이 있는 경우 지침을 공고해 운영해야 하며 보건복지부장관 또는 진료심사평가위원회 심의를 거쳐 공고된 심사기준부터 심사에 적용해야 한다. 심사지침은 전문분야별로 인정되는 교과서나 임상진료지침 등을 활용할 수 있으며 구체적으로 그 목록을 공고해야 한다. 심사기준실 도영미 심사품질부장은 “진료심사평가위원회가 정한 심사기준이나 자문을 받아 심사했던 사례는 앞으로 일어나지 않을 것”이라며 “공고되지 않은 경우 심사기준으로서 효력이 소멸하기 때문”이라고 설명했다. 이에 심평원은 진료심사평가위원회 심사위원을 중심으로 한 전문가 위원회와 심사기준 일제 정비단을 꾸리고 현재 사례형태로 존재하는 심사기준 약 1,400건을 사례별 유형으로 분류, 심사지침 및 고시로 공개할 수 있도록 올해 말까지 정비에 나선다. 구체적으로 내과계1, 내과계2, 외과계, 수가계 총 4개 위원회로 구성된 유형분류위원회가 ▲심사지침화 ▲고시건의 ▲사례존치 ▲사례삭제 등 사례유형을 분류하면, 심사지침제정위원회가 의학적 타당성 또는 수가산정방법 관련 심사지침으로 제정하는 방식이다. 정비체계가 완료되는 12월 31일까지 한시적으로 운영되는 일제정비 실무팀은 근거문헌을 리뷰하고 정리, 사례별 결과관리 등 실무 업무를 전담한다. 일관성 있는 심사를 위해 심사결과 편차를 줄이고 심사 질을 높이기 위한 방안도 추진한다. 이를 위해 지원간, 심사자간 ‘심사결과 편차 항목’을 선정하고 심사결과를 모니터링·분석해 심사사례 환류와 심사편차를 관리할 계획이다. 급여기준 등 심사적용 결과에 대한 차이점을 도출하고 심사적용 방법을 표준화해 심사 일관성을 향상시키겠다는 복안이다. 심평원은 심사에 대한 투명성과 예측성을 제고해 분석심사에 대한 의료계의 오해를 풀 수 있을 것으로 기대하고 있다. 더욱이 그간 분석심사를 ‘보이콧’ 해온 대한의사협회가 보건복지부와 대화를 재개함에 따라 그 영향이 분석심사 참여로 이어질지 주목하고 있다. 심평원은 의협 참여를 기다려 보겠다는 입장이다. 양훈식 위원장은 “의협이 전문심사위원회 위원 추천에 참여하지 않아 위원회 기능이 작동하지 않고 있기 때문에 고민이 많았다”며 “하지만 얼마 전 의협과 정부가 대화를 재개했다는 소식을 들었다. 상황변화를 볼 때 의협의 위원 추천도 진행될 수 있을 것으로 기대한다”고 말했다. 김은영 기자  key@docdocdoc.co.kr <저작권자 © 청년의사, 무단 전재 및 재배포 금지>