심방세동에서 항응고 치료를 할 때, Initiation of anticoagulants therapy(heparin 필요한가?)

치료 시작

항응고제 치료가 시작되는 대부분의 환자의 경우, 특히 비-비타민 K 경구 항응고제(non-vitamin K oral anticoagulant [NOAC], direct oral anticoagulants[DOAC]이라고도 함)를 사용하는 경우 정맥 헤파린과의 briding을 권고하지 않습니다.

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경구 항응고제를 ​단독으로 시작할지 또는 unfractionated heparin 또는 LMWH과 병용 할 것인지의 선택은 출혈의 위험과 비교하여 다음 며칠 내에 혈전이 발생하는 위험의 비교에 근거합니다.

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혈전 색전증의 과거력이 없는 심방 세동(AF) 환자의 경우, 일반적으로 와파린으로 치료적 항응고를 달성하는 며칠 동안 혈전 색전증의 위험은 매우 낮습니다. 따라서 외래 환자는 briding없이 와파린을 시작하는 것이 합리적입니다. 혈전 색전증의 위험이 높고(예 : 이전의 뇌 혈관 사건/일과성 허혈 발작 또는 심장 내 혈전, 기계적 심장 판막 또는 중등도/중증 승모판 협착) 두개 내 출혈 위험이 낮은 환자의 경우에는, 헤파린 briding 요법과 와파린 개시가 합리적입니다. 이 접근법은 2012 American College of Chest Physicians guidelines과 일반적으로 일치합니다. 그러나 그러한 환자를 대상으로하는 무작위 시험의 데이터는 거의 없습니다. NOAC으로 시작할 환자의 경우 완전 항응고 시간이 비교적 짧기 때문에 헤파린 briding을 권고하지 않습니다.

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급성 뇌졸중이 있는 nonvalvular AF 환자는 재발성 색전증 및/또는 진행성 허혈의 위험이 비교적 높습니다 (처음 2 주 동안 약 5 %). 일부 시험에서 헤파린의 초기 사용이 재발성 색전증 및/또는 진행성 허혈의 비율을 감소시키지만, 이것은 특히 뇌졸중이 큰 환자에서 출혈성 뇌졸중(hemorrhagic stroke)으로의 transformation 발생률 증가와 균형을 이룹니다. 이 데이터의 결론은 초기 헤파린 치료에 전반적인 이점이 없다는 것이며, 우리는 일반적으로 급성 뇌졸중 환자의 헤파린 briding을 권고하지 않습니다. 입증되지는 않았지만, 뇌졸중이 작거나 경식도 심초음파에서 확인된 잔여 좌심방이(left atrial appendage) 혈전이 있는 경우(합리적인 경우) 합리적일 수 있습니다.

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REF. UpToDate 2019.08.25