1차 예방 목적의 아스피린, Aspirin in the primary prevention [아스피린 제대로 알아보기]

아스피린에 대한 [비온뒤] 영상을 보았습니다.

1. https://www.youtube.com/watch?v=Rf-lNFovUS0

2. https://www.youtube.com/watch?v=6Cw_yHGeuvI

3. https://www.youtube.com/watch?v=5DTYwYsskJg

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오늘 외래 환자를 보는 중에 [비온뒤, 홍혜걸, 아스피린] 유투브 영상에서 아스피린을 권고한다고 하는데, 아스피린을 복용해야 하는지 환자가 질문을 하였습니다.

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우리 모두가 아스피린을 가지고 직접 시험하고 결론을 도출한 것은 아니므로 기존의 데이터를 잘 해석하는 수밖에 없습니다. 먼저 홍혜걸 선생님은 첫 번째 동영상에서 아스피린을 복용해야 하는 이유에 대한 가장 많은 논거의 가이드라인으로서 2016 United States Preventive Services Task Force statement를 언급하였습니다. 50-59세 사람이 아스피린을 복용해야 하는 이유가 이 가이드라인에서 그렇게 권고했다는 것인데, 가이드라인은 50-59세 사람들에게 일반적으로 권고한 것이 아니라 10 % 이상의 CVD 위험도가 있는 사람, 출혈 위험이 높지 않은 사람, 기대 수명이 10 년, 10년 동안 아스피린을 기꺼이 복용할 50-59 세의 사람으로 특정했습니다. 각 대상은 모두 AND로 연결되어 있습니다. 즉 50-59세 이면서 CVD 위험도가 10 % 이상이어야 하고 출혈 위험이 높지 않고 기대 수명이 10년 이상이고 아스피린을 기꺼이 복용할 마음이 있는 사람이어야 합니다. 두 번째 동영상부터는 이런 언급이 나오기는 하지만 첫 번째 동영상을 보면 50-59세 모두에게 권고하는 것으로 녹화가 되어 있습니다. 또한 이것을 인지하고 있다면 무조건 복용하라는 식으로 말을 하면 안됩니다.

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아무튼 2016 USPSTF 가이드라인만 잘 읽어 봐도 심혈관질환과 암예방을 위해서 아스피린을 복용하라고 이야기 하기에는 현재 데이터가 별로 그렇습니다. 이득이 손해를 압도하지 못합니다. 방송이 2018년도에 녹음된 것이므로 최근 가이드라인 트렌드는 반영되지 않았겠지만, 최근 가이드라인 트렌드는 오히려 더 권고한다기 보다는 더욱 조심스러운 입장을 취하고 있습니다.

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심혈관 질환(CVD) 1차 예방에 대한 2019 미국 심장 학회/미국 심장 협회(ACC/AHA) 지침은 심혈관 질환의 위험이 높지만 출혈의 위험이 높지 않은 40 세에서 70 세 사이의 성인들에게 저용량 아스피린(하루 75 ~ 100 mg)을 고려할 것을 권고합니다 그러나 저용량 아스피린은 70 세 이상의 성인이나 출혈 위험이 높은 모든 성인의 성인에게 심혈관 질환 예방의 일차적인 예방을 위해 일상적으로 제공해서는 안된다고 권고합니다. 2019년도 ACC/AHA 가이드라인도 항상 전제를 달고 있는 표현이 있습니다. 바로 '심혈관 질환의 위험이 높지만 출혈으 위험이 높지 않은 40-70세 성인'

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또한 PRIMARY CARE (ADULT); CARDIOVASCULAR MEDICINE; FAMILY MEDICINE AND GENERAL PRACTICE; GERIATRICS (November 2018)에서도 '40 세 이상의 대부분의 환자에게 아스피린을 사용한 1 차 예방이 적절하다고 더 이상 제안하지는 않으나 이제 심혈관 질환 및 암의 1 차 예방을 위해 아스피린을 사용할 지의 여부는 공동 의사 결정을 기반으로 결정하고, 특정 환자에 관한 아스피린의 효과 및 유해성을 고려할 것을 권고합니다'라고 되어 있습니다.

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그 하위 설명을 보면 다음과 같습니다.

심혈관 질환(CVD)의 2 차 예방에서, occlusive events 에 대한 아스피린의 절대적인 이점은 주요 출혈의 절대적인 위해보다 큽니다. 그러나 1 차 예방에서 아스피린 사용과 관련된 모든 원인으로 인한 사망률을 평가 한 3 건의 대규모 무작위 시험은 1 차 예방에 대한 아스피린의 효과와 위해가 매우 밀접한 균형을 이루고 있음을 나타냅니다. 중등도의 CVD 위험을 가진 환자의 ARRIVE trial과 당뇨병 환자의 ASCEND trial 모두 모든 원인 사망의 위험은 아스피린을 복용한 것과 복용하지 않은 것이 비슷했습니다. 70 세 이상의 ASPREE trial에서 아스피린을 복용한 그룹에서 사망 위험이 더 높았습니다(13 대 11 %). 우리가 이전에 40 세 이상의 대부분의 환자에게 1 차 예방을 위한 아스피린을 제안했지만, 이점과 위해가 아주 밀접한 균형을 이루고 있음을 나타내는 최근의 trials을 토대로 아스피린 사용을 찬성하거나 반대하는 권고를 하지 않기로 하였습니다. 1 차 예방을 위해 아스피린을 사용할 지의 여부는 개인 환자의 선호도와 특정 환자에 대한 예상되는 이점 및 위해에 따라 환자와 의료진 간의 상세한 논의 후에만 ​​이루어져야 합니다. 70 세 이상의 사람들에서는 이점보다 위해를 더 크게 줄 수 있습니다.

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1차 예방 목적으로 아스피린을 10년간 복용하였을 때 위험과 이득 정도는 어느 정도일까?

이전이 심혈관질환이나 암이 없는사람들은 다음 3개 분류 중에 하나에 속할 것입니다.

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1. 저 위험군 - 우리의 판단에 따르면 대부분의 환자의 경우 저 위험군에서 아스피린의 절대적인 이득이 아스피린 장기 복용을 보증하기에는 부족합니다. 예를 들어, Framingham 위험 점수가 낮고(10 년 심혈관 위험도 3 % 미만) 대장암 발병 위험이 낮은(3 % 미만) 40 세의 1000 명의 환자에서 10년 동안 아스피린 사용을 고려할 때 심근 경색 (MI)이 5 회 적게, 주요 출혈이 4 회 많이, 대장암이 7 회 적을 것으로 예상됩니다. 이것은 또한 980 명 이상의 사람들이 아스피린을 10 년 동안 복용해도 잠재적으로 이득이나 위험이 없음을 의미합니다.

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2. 중등도 위험군 - 심혈관 질환과 암의 중등도 위험 환자의 경우 다른 위험-위험 비율이 나타납니다. 60 세 1000 명, 심혈관 질환 발생 위험이 10 년 동안 10 ~ 20 %, 암이 평균적인 위험인 경우(약 12%) 아스피린 사용 기간이 10 년 이상이라면 20 년 동안 사망이 6명 적고, 심근경색이 17 건 적고, 주요 뇌외 출혈이 16 건 많고, 결장직장암이 13건 더 적을 것으로 예상됩니다. 개별 환자의 가치와 선호도는 이 그룹의 의사 결정에 중요한 영향을 미칩니다.

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3. 고 위험군 - 심혈관 질환 위험이 특히 높아지는 환자 (예 : 첫 관상동맥 심장 질환의 위험이 16 - 18 % 인 환자)가 있습니다. 이들은 전형적으로 40 세 이상의 다수의 CVD 위험 요소를 가진 환자입니다. 이 그룹에는 비록 절대 이익은 미약하고 잠재적인 위험이 존재할지라도 장기간의 아스피린 이득을 누릴 가능성이 많은 환자가 포함됩니다.

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가이드라인 여기 저기에 항상 출혈의 위험성을 고려하라고 되어 있습니다.

아스피린을 복용 중인 환자가 토혈로 내원하여 응급 내시경을 받는 것을 본다던지

(새벽에 토혈로 응급 내시경을 하는 소화기내과 의사들은 더욱 이런 경험이 많을 것입니다)

아스피린을 복용하고 있지 않았다면 생기지 않았을 minor traumatic brain hemorrhage 환자를 경험하면

아스피린을 쉽게 주지는 못합니다.

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'아스피린이 이점이 많은 약이기 때문에 그냥 처방하는 방향으로 결정하라'는 가이드라인은 없습니다.

'아스피린이 이점이 많은 약이기 때문에 그냥 구입해서 복용하라'는 가이드라인은 없습니다.

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REF. UpToDate 2019.04.30