좌심실 이완 기능 장애와 박출률 보존 심부전 진단

 

※ Diastolic dysfunction과 HFpEF은 동일어가 아닙니다. Diastolic dysfunction은 LVEF이 정상인지 비정상인지에 관계 없이, 환자가 증상이 있는지 없는지 관계 없이 LV diastolic relaxation, filling, distensibility의 기능적 이상을 나타냅니다. 따라서 Diastolic dysfunction은 심실의 비정상적 기계적인 특징을 나타냅니다. HFpEF은 정상 LVEF이면서 LV diastolic dysfunction이 있는 환자에서 임상적 심부전의 증상과 징후가 있는 경우를 말합니다. Diastolic dysfunction 자체는 본질적으로 정상적 사람 노화의 일부분이며 HFpEF가 없거나 향후에 결코 없을 많은 사람에서도 보일 수 있습니다. 그러나 diastolic dysfunction 존재는 HFpEF 발생의 분명한 위험 인자입니다.

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※ HFrEF과 HFpEF은 별개의 증후군이며 질환의 연속적인 스펙트럼에 놓여 있지 않습니다. HFpEF에서 HFrEF로의 전환은 일반적이지 않으며 일반적으로 심근경색과 같은 incidental injury와 관련이 있습니다.

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2016 American Society of Echocardiography and European Association of Cardiovascular Imaging guidelines

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2016 American Society of Echocardiography and European Association of Cardiovascular Imaging guidelines

(* : LAP indeterminate if only 1 of 3 parameters available. Pulmonary vein S/D ratio <1 applicable to conclude elevated LAP in patients with depressed LV EF)

(A) Algorithm for diagnosis of LV diastolic dysfunction in subjects with normal LVEF. (B) Algorithm for estimation of LV filling pressures and grading LV diastolic function in patients with depressed LVEFs and patients with myocardial disease and normal LVEF after consideration of clinical and other 2D data.

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1. LVEF ≥50%인 경우에 diastolic dysfunction 진단

LVEF ≥50%인 환자들은 정상 또는 비정상 diastolic dysfunction을 가지고 있습니다. 이와 같은 환자에서 diastolic dysfunction이 존재하는지 알기 위해서 2016 American Society of Echocardiography and European Association of Cardiovascular Imaging guidelines에 따른 접근을 사용합니다.

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1) 다음 진단적 소견이 한 개 이상 존재한다면 diastolic dysfunction이 존재합니다.

㉮ Pathologic LV hypertrophy (most reliably confirmed by LV mass indexed to body size that exceeds the sex-specific normal range ; this criterion should not be applied to athletes).

㉯ Pulmonary vein atrial reversal velocity duration exceeds mitral A velocity duration by ≥30 ms. This criterion suggests elevated LV end-diastolic pressure and diastolic dysfunction and is not affected by age. 폐정맥에서의 도플러 값이 좌심실 충만압을 반영하는데, 좌심방이 수축할 때 좌심방에서 폐정맥으로 역류되는 혈류(Ar)의 지속 시간에서 승모판 유입혈류인 A 지속 시간을 뺀 값(Ar-A) 은 LVEDP와 이완 기능 이상을 반영합니다. 폐질환을 배제하였을 때 폐동맥 수축기압이 상승할 경우 연령과 관련 없이 좌심실 충만압의 증가를 반영하고, 좌심방의 크기 증가도 만성적인 좌심방압의 상승을 반영합니다.

㉰ Mitral inflow pattern changing from a pseudonormal or restrictive pattern to an impaired LV relaxation pattern with Valsalva maneuver. 발살바 조작(Valsalva maneuver)을 이용하여 E/A 값이 50% 이상 감소하는 것을 확인하면 좌심실 충만압이 상승되어 있음을 알 수 있으며 이는 특이도가 높은 소견입니다.

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2) 위에 언급된 진단적 소견 중 어느 것도 없다면 다음 echocardiographic parameters로 평가합니다.

㉮ 승모판륜 e’ 값; 중격측 (septal) e’ < 7 cm/sec, 외측(lateral) e’ < 10 cm/sec

㉯ 평균 E/e’ 값 > 14 (외측 E/e’ > 13, 중격측 E/e’ > 15)

㉰ 좌심방 최대 용적지수(volume index) > 34 mL/m2

㉱ 최고 삼첨판 역류 속도(tricuspid regurgitation velocity) > 2.8 m/sec

If >50% of measurable parameters meet the criteria above, then diastolic dysfunction is deemed

present. 4개 값을 얻었다면 3개 비정상인 경우, 3개 값을 얻었다면 2개 비정상인 경우, 2개 값을 얻었다면 모두 비정상인 경우 diastolic dysfunction이 있다고 간주합니다. 2개 값을 얻었는데 모두 정상인 경우, 3개 또는 4개 값을 얻었는데 모두 정상이거나 한 개만 비정상인 경우도 diastolic dysfunction은 정상으로 간주합니다.

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2. LVEF <50%인 경우에 diastolic dysfunction 진단

LVEF <50%인 경우에 diastolic dysfunction은 impaired relaxation 때문입니다. 심근질환의 경과에서 systolic dysfunction 이전에 diastolic dysfunction이 일반적으로 생기기 때문에 systolic dysfunction이 있는 환자들은 일반적으로 diastolic dysfunction이 있습니다. 이와 같은 경우에 mitral inflow indices (peak early [E] and late [A] diastolic velocities)가 LA pr.를 평가하는데 가장 유용합니다. E/A ratio <0.8과 peak E velocity <50 cm/s는 정상 LA pr.를 나타내고 E/A ratio 2는 증가된 LA pr.를 나타냅니다.

 

 

참고문헌

1. UpToDate 2023.01.23
2. 016 American Society of Echocardiography and European Association of Cardiovascular Imaging guidelines
3. 대한내과학회지: 제 97 권 제 6 호 2022