천식조절의 평가
천식조절을 위해서는 치료의 안전성, 부작용과 목표 달성에 필요한 치료비용 모두를 고려해야 하며, 일단 치료 목적 에 도달한 후에는 장기간 조절 상태를 유지하여야 한다. 그러므로, 천식조절의 평가는 임상 증상(주간 증상, 야간 증상, 증상완화제 사용, 활동 제한, 폐기능)의 조절 뿐만 아니라 급성악화, 폐기능의 급속한 저하 및 치료에 따른 부작 용 등 기대되는 향후 위험요소까지 포함해야 한다.
일반적으로 천식의 임상적 조절은 악화 위험성을 감소시키지만, 적절한 조절에도 불구하고 악화를 지속적으로 경험하는 경우도 있는데, 흡연자의 경우 조절 달성 가능성이 떨어지며 악화 위험성은 계속된다. 흡입스테로이드는 천식조절의 향상과 함께 향후 위험성을 감소시킨다.
이외에도 염증성 및 병태생리학적 지표와 관련된 천식의 조절 여부에 관심이 모아지고 있는데, 기도 염증이 감소되면, 임상 증상의 적절한 조절과 함께 악화 위험성이 감소되며, 염증 및 병태생리학적 표지자를 이용하여 악화 위험성 및 폐기능 감소를 예측할 수 있다. 이러한 생물학적 표지자에 근거한 치료는 임상 증상과 기도염증 상태가 일치 하지 않는 경우 유용할 수 있다. 일례로 객담 호산구 비율에 근거한 치료로써 중등도 이상의 치료에도 조절되지 않는 천식환자들에 있어 악화를 감소시키거나 흡입스테로이드 용량을 최소화할 수 있다고 한다. 그러나, 일차 치료에서 기관지점막 생검 및 객담 호산구와 호기산화질소 등의 사용은 제한적이므로, 천식의 치료에서 폐기능을 포함한 질병의 임상 양상의 조절을 목표로 할 것을 권장하고 있다.
① 천식증상조절평가
천명, 흉부 불편감, 호흡곤란, 기침 등 천식 증상은 다양하게 나타나며, 잘못된 증상조절은 천식 급성 악화 위험의 증가와 밀접한 관련이 있다. 실제 진료 현장에서 조절 상태는 환자들의 증상, 치료 변경 시의 이점 및 악화 위험성과 함께 평가되어야 하며, 이러한 목적을 위하여 여러 도구들이 개발되고 검증되었는데, 그 중 천식조절검사(Asthma Control Test; ACT, www.asthmacontrol.com)를 권유한다.
천식조절검사는 5개의 문항으로 이루어져 있으며, 20점 이하는 조절이 안 되는 상태로, 21-24점은 조절 근접 상태로, 25점은 조절 달성 상태로 평가한다. 이는 환자의 자가 평가에도 사용할 수 있으며, 의료진과의 상담 전 혹은 상담 중 작성 가능하다. 이러한 평가 도구들은 천식조절의 평가를 용이하게 해주며, 시간 경과에 따라 기록 가능하고, 객관적이며 재현성 있는 도구로써 환자와 의료진 간의 의사소통을 향상시킬 것으로 기대된다(표 3-7).
② 미래위험평가
환자가 급성악화, 지속적인 기류제한, 약물 부작용 유발 위험요인이 있는지 평가한다. 천식 증상은 그 자체로 급성 악화의 중요한 위험인자이지만, 다음과 같은 이유로 천식 조절을 평가하는데 충분하지 않다.
•기도염증이 치료되지 않은 채로 남아 있더라도, 천식 증상은 위약치료나 잘못된 지속성베타작용제 사용에도 조절이 될 수 있다.
•호흡기 증상이 천식 이외의 다른 동반질환에서 기인할 수 있다.
•불안, 우울 등 심리적인 요인이 증상에 영향을 미칠 수 있다.
•어떤 환자는 낮은 폐기능에도 증상을 못 느낄 수 있다.
③ 천식조절평가에서 폐기능의 역할
폐기능검사 결과는 그 자체로 천식 증상과 반드시 높은 상관관계를 가지는 것은 아니다. 폐기능검사 결과 한 가지만 가지고 천식 조절 정도를 판단할 수 없으며 천식 증상과 함께 임상적으로 고려하여야 한다. 그러나 증상의 빈도를 보정하더라도 낮은 FEV1은 급성 악화의 강력한 위험인자이다.
•낮은 FEV1 : 특히 FEV1 이 60% 미만인 경우, 증상과 관계없이 악화 위험인자이다.
- 증상 정도와 관계없이 향후 폐기능 저하의 위험인자이다.
- 폐기능이 낮은데 증상이 없다면 활동에 제한이 있거나 기류제한을 잘 인지하지 못 할 가능성을 생각해 보아야 한다.
•잦은 호흡기 증상을 가지고 있는 환자에서 정상 또는 높은 FEV1 을 보이는 경우
- 증상을 설명할 만한 다른 원인들을 고려한다. (예: 심장질환, 후비루증후군, 위식도역류질환)
•지속적인 기관지확장제에 대한 가역성
- 흡입기관지확장제를 지속하고 있는 환자에서, FEV1 이 >12% 그리고 >200 ml 증가한다면, 이는 천식이 조절되지 않음을 의미한다.
천식 진단 시 혹은 치료 시작 시 폐기능검사를 반드시 시행하여야 한다. 이후에도 주기적으로 폐기능검사는 시행하여야 한다. 규칙적으로 흡입스테로이드 치료를 시작하면, FEV1 은 수일 내로 호전되고, 2개월 정도 지난후에는 최고 수치에 이른다. 환자 개인의 가장 좋은 FEV1 은 향후 비교에 기준이 되므로 반드시 기록해두어야 한다. 일부 환자는 폐기능의 감소가 평균보다 더 빠르게 감소하며 ‘고정된’ 기류제한을 보이는 경우가 있다. 이 때, FEV1 의 호전 여부를 확인하는데 있어 고용량 흡입스테로이드/흡입지속성베타작용제 또는 전신 스테로이드를 시도해 볼 수 있다. 하지만, 반응이 없는 경우에는 고용량 치료를 지속해서는 안된다. 외래 방문 시 측정한 FEV1 이 증상 변화 없이도 다음 외래 방문 시에 측정한 FEV1 과 차이를 보일 수 있는데, 환자의 인지정도를 바탕으로 했을 때, FEV1 의 향상과 악화에 있어 최소한 의미있는 변화치는 약 10% 정도이다.
천식 중증도 평가
천식 중증도는 증상 조절을 위해 필요한 약제의 단계와 급성 악화를 바탕으로 후향적으로 평가한다. 수개월 동안 질병조절제를 사용하면서 증상이 잘 조절되어 치료단계를 낮추는 시도를 했던 환자에서 중증도를 평가할 수 있다. 천식 중증도는 한 환자에서도 시간이 지나면서 변할 수 있는 지표이다.
•경증 천식: 1-2단계 치료로 잘 조절되는 천식
•중등증 천식: 3단계 치료로 잘 조절되는 천식
•중증 천식: 4-5단계 치료가 필요한 천식 혹은 4-5단계 치료에도 조절되지 않는 천식