성인 천식 진단 기준 [한국 천식 진료 지침, 2015]

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폐기능 검사

천식 진단의 핵심은 짧은 시간 안에 정상보다 심하게 변화하는 기류제한, 즉 가변적인 호기 기류제한을 증명하는 것이다. 천식 환자는 폐기능이 완전히 정상이었다가도 어느 순간 매우 심한 기류제한을 보일 수도 있다. 이런 폐기능 변화 의 폭은 천식을 잘 조절하면 줄어들고 잘 조절하지 않으면 줄어들지 않는다.

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가변적인 호기 기류제한을 증명하기 위해 가장 흔히 사용하는 기구는 폐기능측정기(spirometry)이다. 폐기능을 측정할 때에는 정도관리가 잘 된 기구로 제대로 훈련받은 사람이 측정하여야 한다. 일반적으로 천식의 진단을 위해서는 1초간 강제호기량(forced expiratory volume in 1 second, FEV1), 강제폐활량(forced vital capacity, FVC), 최고호기유속(peak expiratory flow, PEF) 등의 수치를 참고한다. 폐기능측정기에서 측정된 값 중 FEV1이 PEF에 비하여 신뢰성이 높다. PEF 수치는 기계마다 최대 20%의 차이를 보일 수 있기 때문에 PEF를 측정할 때에는 매번 같은 기계를 사용하여야 한다. 다른 질환에서도 FEV1이 감소되는 경우가 있기 때문에 천식을 진단하기 위해서는 FEV1/FVC의 비율이 감소되어 있는 ‘폐쇄성 이상’이 있는 것을 최소 한 번 이상 확인하여야 한다. 성인에서 이 비율은 0.75-0.8 이 상, 소아에서 0.8 이상이다(표 2-1). 폐쇄성 이상이 확인되면 기류제한의 변화는 FEV1이나 PEF를 통해 비교한다.

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호흡기 증상이 있는 환자에서 폐기능 변화의 폭이 클수록 그리고 가변성이 자주 관찰될수록 천식일 가능성은 높아진다(표 2-1). 전형적인 천식 증상을 호소하는 성인에서 FEV1이 기저치에서 12% 이상이면서 200 mL 이상 변하거나 PEF 가 20% 이상 변하는 소견이 있으면 천식을 진단할 수 있다. 소아에서는 FEV1 이 12% 이상 또는 PEF가 15% 이상 변화가 있는 경우 천식을 진단할 수 있다. PEF의 일중변동율은 하루 2회 측정치의 차이를 일일 평균치에 대한 백분율로 계산하고 1-2주 동안 이 값을 측정하여 평균값을 구한다. PEF의 일중변동율이 성인에서 10% 이상, 소아에서 13% 이상이면 가변성이 있다고 본다.

매일 혹은 매방문시 FEV1이나 PEF를 측정하여 과도한 변동성이 확인되는 경 우, 기관지확장제에 반응이 있는 경우, 흡입 혹은 전신적 스테로이드제에 대한 반응이 있는 경우, 기관지유발시험 양성인 경우 가변성이 있다고 볼 수 있다. 만약 환자가 증상을 호소할 때 측정한 FEV1이 정상범위인 경우 천식의 가능성 은 낮다. 그러나 기저 FEV1이 80% 이상인 환자에서도 기관지확장제나 질병조 절제를 사용한 후 임상적으로 유의한 폐기능 향상이 있을 수 있기 때문에 주의 하여야 한다. 정상 예측치(특히 PEF)는 개개인의 특성을 반영하는 데에 한계가 있기 때문에 환자의 개인 최고치를 정상의 참고치로 사용하는 것이 좋다.

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기류제한의 변동성은 가급적 치료 전에 확인하는 것이 좋다. 천식 치료 후 폐기 능이 호전되면서 기류제한의 변동성이 감소할 수 있고, 일부 환자에서는 시간이 지남에 따라 기류 제한이 고정되거나 비가역적으로 변할 수 있기 때문이다. 만약 천식 진단이 어려운 경우에는 전문가에게 의뢰하여야 한다.

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기관지유발시험 Bronchial provocation test

기관지유발시험은 메타콜린을 이용하는 방법이 가장 잘 정립되어 있고 그 외에 히스타민, 운동, 과호흡, 만니톨 등을 이용할 수 있다. 메타콜린이나 히스타민을 이용한 검사에서는 FEV1이 기저값에 비하여 20% 이상 감소하는 경우, 과호흡, 고농도식염수, 만니톨 등을 이용한 검사에서는 FEV1이 기저값의 15% 이상 감 소한 경우 기도과민성이 있다고 판정한다. 운동 유발 기관지 수축의 진단 기준 은 검사를 시행하는 목적에 따라 달라질 수 있다. 의심되는 증상이 있는 환자의 확진을 위해서는 10% 이상의 기준을 적용하는 것이 민감도를 높일 수 있어 추천되며, 증상이 없는 대상자들에게 선별 목적으로 시행할 경우에는 15% 기준을 적용해야 위음성을 배제할 수 있다 (근거수준 D/ 권고수준: 높음). 기관지유발시험 양성이 나올 수 있는 천식 이외의 질환으로는 알레르기비염, 낭성섬유증, 기관지폐형성이상, 만성폐쇄성폐질환 등이 있다. 반면 기관지유발시험이 음성인 경우에도 증상이나 임상 양상을 감안하여 천식 진단을 고려할 수 있다. (표 2-1)

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알레르기 검사

아토피란 흔한 알레르겐에 대하여 특이 IgE 항체를 생산하는 유전적 소인을 말 한다. 아토피가 있는 사람에서 호흡기 증상이 있으면 천식일 가능성이 그만큼 높아진다. 그러나 이것이 천식의 특이적인 것은 아니고 모든 천식의 표현형에서 나타나는 것도 아니다. 아토피 여부는 피부시험이나 혈청 특이 IgE 항체의 측정으로 판정할 수 있다. 피부단자시험이 아토피 여부의 진단 목적으로 가장 흔히 사용되는데 이는 비용-효과 면에서 우월하기 때문이다. 그러나 숙련된 검사자가 검사를 시행하여야 하고 위양성과 위음성 반응의 가능성이 있기 때문에 해석에 유의하여야 한다. 영아에서는 환자의 협조가 잘 안 되기 때문에 피부반응시험을 시행하기 어렵고 그 결과의 신뢰성도 떨어진다. 3세 이상의 소아 천식 환자 대부분은 피부시험에서 양성 소견을 보인다. 혈청 특이 IgE 항체의 측정은 피부시험보다 우월하지 않으며 검사비용도 비싸다. 그러나 협조가 되지 않거나 전신에 피부질환이 있는 경우, 아나필락시스의 위험성이 있는 환자, 식품알레르기가 의심되는 환자에서는 특히 혈청 IgE 검사가 도움이 된다. 천식 증상이 없는 사람도 특이 IgE 항체를 가질 수 있으므로 피부시험 등에서 양성 반응이 나왔다고 해서 그 알레르겐이 반드시 천식의 원인은 아니라는 사실에 주 의하여야 한다. 그러므로 검사에서 양성으로 나왔다고 하여 무조건 회피를 하는 것은 바람직하지 않고 의심되는 항원에 노출된 후 증상이 악화된 병력이 있는지 등을 확인하여야 한다. 의심되는 알레르겐이나 자극물질로 시행하는 특이적 기관지유발시험은 특히 직업성천식의 진단에 도움이 되는 수가 있으나 위험성 등의 문제로 알레르기 전문의가 시행하여야 한다.

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기도 염증 표지자

천식 환자의 기도 염증은 객담 내의 호산구나 호중구를 관찰하여 평가할 수도 있고 호기내산화질소(fractional concentration of exhaled nitric oxide, FENO)를 통해서도 확인할 수 있다. 객담 내 호산구는 전체 염증세포 중 호산구가 3% 이상인 경우, FENO는 50 mL/sec의 속도로 숨을 내쉴 때 25 ppb 이상인 경우 양성으로 판독한다. 두 가지 검사 모두 천식에 특이적인 소견은 아니고 호산구성 기관지염, 아토피, 알레르기비염 등이 있을 때 양성소견이 나올 수 있으므로 결과 해석을 할 때 주의가 필요하다.