[세균맨 The 쉬운 내과] 내분비내과 Q. 11-13 [책 해설 수정] 실제 문제 Q. 11-12

[세균맨 The 쉬운 내과] 내분비내과 Q. 11-13 [책 해설 수정] 실제 문제 Q. 11-12

* 카페에 올린 문제 번호 실제 해설서의 문제 번호가 다른 이유는 개정될 문제집 편집 때문에 그렇습니다.

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40대/남자, 갑상선 우엽의 3 cm 크기의 결절에 대해 FNA에서 유두암으로 확인되었다. 경부 CT에서 동측 경부 림프절은 커져 있지 않았다. 가장 적절한 치료는?

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① 갑상선 우엽절제술

② 갑상선 우엽절제술과 방사선 조사

③ 갑상선 전 절제술과 중앙부 림프 절제술

④ 갑상선 전 절제술과 우측 변형 경부곽청술

⑤ 갑상선 전 절제술과 양측 변형 경부곽청술

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정답 ① 갑상선 우엽절제술

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전이가 없는 작은 intrathyroidal micropapillary thyroid cancers(T1a)에 대해서 적극적 감시를 선택할 수 있지만, 1cm보다 큰(T1b 이상) 모든 갑상선암은 수술적으로 절제되어야 합니다. 병변을 제거하는 목적도 있지만 수술로 정확한 조직학적 진단과 병기를 정할 수 있습니다. 갑상선 양측을 절제하는 것이 생존률을 개선시킨다는 강력한 증거가 없기 때문에 1 cm보다 크고 4 cm보다 작은 갑상선암 환자(T1b and T2 tumors)에서 전이가 없다고 할 때 초기 수술로서 ① unilateral (lobectomy) 또는 bilateral (near total thyroidectomy) procedure를 선택할 수 있습니다. 재발 위험이 높은 환자에서 갑상선 양측을 모두 제거하면, 이후 remnant ablation과 iodine-avid metastases에 대한 잠재적 치료를 위한 radioiodine 투여가 가능하고 Tg 수치로 추적 관찰할 수도 있습니다. 따라서 4 cm보다 큰 종양인 경우, 전이가 있는 경우, extrathyroidal invasion의 임상적 증거가 있는 경우 near-total thyroidectomy가 적절합니다(해리슨 20판).

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① 갑상선 우엽절제술도 답이 될 수 있고 갑상선 전 절제술 또한 답이 될 수 있습니다. Central node meta 또는 lateral node의 임상적 증거(신체 진찰 또는 초음파)가 있는 경우에 therapeutic regional lymph node dissection을 권고합니다(recommend; therapeutic). Large primary tumors (>4 cm), 재발 고위험 특징(extrathyroidal invasion), 얻을 정보가 향후 치료 계획에 영향을 주는 경우에 prophylactic central compartment lymph node dissection을 제안합니다(suggest; prophylactic). Prophylactic central lymph node dissection은 small, noninvasive papillary와 follicular cancers에는 필요하지 않습니다. 따라서 ③ ④ ⑤는 적절한 답에서 배제하였습니다. 만일 크기가 4.5 cm 크기의 종양이고 나머지 조건이 같다면 정답은 ③번이 적절합니다. 업투데이트에서는 1-4 cm 크기인 경우 thyroid lobectomy 또는 total thyroidectomy를 환자와 의사의 선호에 따라 선택할 수 있다고 하면서 aggressive histologies 또는 vascular invasion이 없다면 3 cm보다 작은 경우 lobectomy를, 3 cm보다 큰 경우나 추적 관찰하기 어려운 cervical lymph nodes 또는 contralateral lobe에 ultrasonographic findings이 있는 경우 total thyroidectomy를 보통 시행한다고 되어 있습니다. 그러나 해리슨 20판 내용 정도만 알고 있으면 될 것 같습니다.

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