NSTEMI, early risk stratification, early invasive approach or not

STEMI이든 NSTEMI이든 초기에 aspirin 325 mg (nonenteric coated)을 씹어서 먹거나 삼키도록 합니다(unless aortic dissection). 여기에 더하여 NSTEMI-ACS 모든 환자에게 추가적으로 ㉮ 항혈소판와 ㉯ 항응고제를 투약합니다.

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㉮ 추가적인 항혈소판제는 ticagrelor loading dose of 180 mg입니다. Invasive approach를 하지 않는 경우 very high risk(recurrent ischemic discomfort, dynamic ECG changes, hemodynamic instability) 환자들에게 GP IIb/IIIa inhibitor(eptifibatide 또는 tirofiban) 추가를 고려합니다. Invasive approach를 한다면 진단적 CAG 이후에 ticagrelor 대신 prasugrel 60 mg을 사용할 수 있습니다. 75세 이상, 60 kg 미만, 이전 뇌졸중 또는 TIA 병력이 있다면 ticagrelor 또는 clopidorel을 prasugrel보다 선호합니다. 이전 출혈성 뇌졸중, 진행 중인 출혈, 출혈 소인, 임상적으로 의미 있는 빈혈 또는 혈소판감소증이 있는 경우는 clopidorel이 선택적 약제입니다. ㉯ 추가적인 항응고제는 noninvasive approach를 하는 경우에는 fondaparinux 또는 enoxaparin을 권고합니다. Urgent catheterization (4시간 이내) 또는 early invasive strategy (4-48시간 사이)를 하는 경우에는 heparin 또는 bivalirudin을 사용합니다.

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NSTEMI-ACS에서 early risk stratification 방법으로는 TIMI, GRACE, PURSUIT 같은 것들이 있으며 이 중에서 seven-point TIMI risk score의 각 인자들은 다른 방법의 인자들보다 더 많은 위험을 나타내며 ACS에 더 특이적입니다. 예를 들면 혈청 트로포닌 T 상승과 ST 분절 하강은 다른 TIMI 위험 인자들과 관련 없이 각각 고위험 인자들입니다. 각 항목마다 1점이고 합계 0-2점은 low risk, 3-4점은 intermediate risk, 5-7점은 high risk입니다.

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■ Age ≥ 65 years

■ Presence of at least three risk factors for coronary heart disease

(hypertension, diabetes, dyslipidemia, smoking, positive family history of early MI)

■ Prior coronary stenosis of ≥ 50 percent

■ Presence of ST segment deviation on admission electrocardiogram

■ At least two anginal episodes in prior 24 hours

■ Elevated serum cardiac biomarkers

■ Use of aspirin in prior seven days

(probably a marker for more severe coronary disease)

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그렇다면 NSTEMI-ACS에서 어떠한 경우 immediate angiography and revascularization을시행하는가? 다음과 같은 5가지 중의 한 가지 이상의 경우에는(extremely high-risk characteristics) immediate CAG & PCI를 시행합니다. ㉮ Hemodynamic instability or cardiogenic shock ㉯ Severe left ventricular dysfunction or heart failure ㉰ Recurrent or persistent rest angina despite intensive medical therapy ㉱ New or worsening mitral regurgitation or new ventricular septal defect ㉲ Sustained ventricular arrhythmias. 언급한 extremely high-risk characteristics이 없더라도 무작위 시험에서는 high-risk ACS인 경우 early invasive approach가 이득이 있음을 보였습니다. 최적 시간은 불명확하지만 대부분의 환자들은 24시간 이내에 CAG를 받았습니다. Invasive strategy 또는 conservative strategy를 할지 널리 사용되는 예견 모델은 TIMI risk score입니다. 3-4점뿐만 아니라 5-7점인 high-risk TIMI scores 환자들은 TACTICS-TIMI 18 trial에서 early invasive strategy가 이득이 있었습니다.

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REF. UpToDate 2020.02.28