알코올성 간염, 치료, Alcoholic hepatitis, treatment

 

Alcoholic hepatitis의 치료 ㉠ Alcohol abstinence and withdrawal ㉡ Hydration (Poor oral intake는 dehydration을 초래하며 많은 경우 수액이 필요합니다. Prerenal azotemia와 간경변증이 있는 환자에서는 crystalloid보다는 albumin을 선호합니다. Overhydration은 복수를 증가시키고 혈장 나트륨 농도를 감소시키며 때때로 정맥류 출혈을 조장할 수 있으므로 prerenal azotemia가 없는 환자에게 일상적으로 수액을 유지시켜서는 안됩니다) ㉢ Nutrition (많은 환자들이 malnourished 상태이며 calorie, 단백질 공급과 함께 비타민 (thiamine, folate, pyridoxine), 미네랄 (phosphate, magnesium)도 공급합니다. Coagulopathy가 비타민 K 결핍보다는 liver failure를 좀 더 반영한 것이어서 비타민 K 공급이 종종 효과가 없지만 PT가 연장된 환자에게 보통 투여합니다. 경구 비타민 K는 잘 흡수되지 않으므로 이 환자들에서는 IV 투여가 선호됩니다) ㉤ Alcoholic hepatitis 환자들은 간경변증을 동반한 경우가 많으므로 이와 관련된 합병증 관리가 필요합니다.

 

Mild to moderate alcoholic hepatitis (Maddrey discriminant function [DF] <32)에서 주된 치료는 금주 (absinence from alcohol)입니다. Nutritional support와 hydration같은 supportive care는 제공되어야 하지만 글루코코르티코이드 치료는 mild to moderate alcoholic hepatitis 환자에서 권고되지 않습니다. 글루코코르티코이드가 단기 생존률 이득이 있을지라도 mild to moderate disease 환자들은 상대적으로 좋은 예후를 보이므로 잠재적 이득이 잠재적 위해보다 우월하지 않습니다. Severe alcoholic hepatitis (DF ≥32)에서는 supportive care에 더하여 glucocorticoids (40 mg per day) 치료를 제안합니다. Hepatitis discriminant function for estimating disease severity in adults with alcoholic hepatitis 계산은 Index = 4.6 * (PT - Control PT) + Bilirubin이며 ≥32점은 글루코코르티코이드 치료로 이득이 있을 수 있습니다.그러나 모든 전문가들이 이 권고에 동의하는 것은 아니며 글루코코르티코이드 효능에 대한 결론을 내리지 못하는 증거에 비추어 볼 때 특정 집단에서 대신 pentoxifylline을 선호하기도 합니다. 글루코코르티코이드는 전통적으로 급성 세균/진균 감염, 만성 B, C형 간염과 같은 금기가 없다면 투약해 왔습니다. 퇴원 후 follow-up이 어려운 환자에서는 주의해야 합니다. 왜냐하면 추적 진료 없이 지속적으로 글루코코르티코이드를 복용할 위험이 있기 때문입니다. 또한 감염, 위장관출혈, 혈당조절에 유의해야 합니다. 간에서 prednisolone (active form)으로 변환이 필요한 (alcoholic hepatitis에서는 변환 기능이 손상) prednisone보다는 애초에 prednisolone 40 mg 투약을 선호합니다. 치료에 반응이 있으면 28일 동안 치료를 지속하고 16-day prednisolone tapering (하루 용량 10 mg이 될 때까지 4일 간격으로 10 mg씩 감량하고 이후에는 3일 간격으로 5 mg씩 감량)을 합니다. 치료 개시 1주일 이후에도 반응 징후 (빌리루빈 감소나 DF 감소)가 없으면 치료를 중단합니다.

 

Pentoxifylline은 글루코코르티코이드에 금기이거나 글루코코르티코이드 치료에 반응이 없는 경우 또는 치료를 하더라도 외래 추적관찰이 어려운 경우 (스테로이드 tapering을 해야 하기 때문) 대안입니다.또한 일부 전문가들은 신부전과 같은 특정 그룹에서 글루코코르티코이드보다 더 많은 이득이 있기 때문에 pentoxifylline을 선호합니다. 400 mg 하루 3회 투약하고 Ccr < 30 mL per minute인 경우에는 하루 1회 투약합니다. 빌리루빈이 5 mg/dL 미만이면 치료를 중단하며 경구 섭취가 불가능할 정도의 dyspepsia가 발생해도 치료를 중단합니다. 펜톡시필린은 알코올성 간염 환자에서 증가되어 있는 tumor necrosis factor (TNF) 합성을 억제합니다. 펜톡시필린은 좋은 안전 프로파일을 갖고 있지만 그 자료가 일관되지 않아 알코올성 간염 치료로는 논란이 있습니다.

 

REF. UpToDate 2020.05.01