[세균맨 The 쉬운 내과] 소화기내과(간담훼) Q. 03-1 [해설 수정]

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2018 대한간학회 만성 B형 진료 가이드라인 개정에 따라 문제와 해설을 다음과 같이 수정합니다.

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50대/남자, 만성 B형 간염으로 라미부딘으로 치료 중 YMDD 돌연변이가 발생하였다. 다음 중 올바른 조치는?

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① 클레부딘 단독 투여

② 엔테카비어 단독 투여

③ 아데포비어 단독 투여

④ 엔테카비어 추가

⑤ 테노포비어 단독 투여

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정답 : ⑤ 테노포비어 단독 투여​

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경구용 항바이러스 치료 중에 바이러스 돌파가 발생하면 환자의 약물 순응도 확인 및 약제 내성검사를 시행해야 합니다. 내성 치료는 바이러스 돌파가 관찰되고 유전자형 내성이 확인되면 가급적 빨리 시작합니다. 라미부딘, 텔비부딘, 클레부딘 등 뉴클레오시드 유사체 내성 만성 B형에 대해서 테노포비어 단독 치료로 전환합니다. 엔테카비어 내성 만성 B형 간염에 대해서 테노보비어 단독 치료로 전환하거나 테노포비어를 추가합니다. 아데포비어 내성 만성 B형 간염에 대해서 테노포비어 단독 치료로 전환하거나 테노포비어/엔테카비어 병합 치료로 전환합니다. 테노포비어 내성 만성 B형간염에 대해서 엔테카비어를 추가합니다. 다약제 내성 만성 B형간염에 대해서 테노포비어/엔테카비어 병합 치료 또는 테노포비어 단독치료로 전환합니다. 문제는 라미부딘 내성 만성 B형간염에 해당하므로 ⑤ 테노포비어 단독 치료가 정답입니다.

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뉴클레오시드, 뉴클레오티드의 내성장벽에 따른 약제 구분은 다음과 같습니다.

① 뉴클레오시드

라미부딘, 텔비부딘(내성장벽이 낮음),

엔테카비어(내성장벽이 높음)

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② 뉴클레오티드

아데포비어(내성장벽이 낮음),

테노포비어(내성장벽이 높음)

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만성 B형 간염 항바이러스 내성 치료

㉮ 라미부딘 내성

테노포비어로 변경(preferred), 대안적으로 테노포비어 추가 (두 가이드라인 내용 같음)

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㉯ 텔비부딘 내성

테노포비어로 변경(preferred), 대안적으로 테노포비어 추가 (두 가이드라인 내용 같음)

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㉰ 아데포비어 내성

테노포비어로 변경(preferred), 대안적으로 엔테카비어 추가 (두 가이드라인 내용 같음)

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㉱ 엔테카비어 내성

테노포비어로 변경 또는 추가(preferred) (2018 대한간학회 가이드라인)

테노포비어로 변경(preferred), 대안적으로 테노포비어 추가 (2018 AASDL)

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㉲ 테노포비어 내성

엔테카비어 추가(preferred) (2018 대한간학회 가이드라인)

엔테카비어로 변경(preferred), 대안적으로 엔테카비어 추가 (2018 AASDL)

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㉳ 다약제 내성

엔테카비어 + 테네포비어(preferred) (2018 대한간학회 가이드라인)

테노포비어로 변경(preferred), 대안적으로 엔테카비어 + 테노포비어 (2018 AASDL)

2018 대한간학회 만성 B형간염 진료 가이드라인

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Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment of Chronic Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance

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1. 한 번 아미노산 변이가 생긴 바이러스의 염기서열은 추가적인 변이가 생기기가 용이해지며 교차 내성을 유발하므로 이어서 사용하게 되는 항바이러스제의 선택 범위 및 치료 결과를 크게 제한하게 됩니다. 그러나 교차 내성이 없는 약제로 대체한다고 해도 후속 약제의 내성 발생률은 최초 치료에서보다 대개 높은 수준으로 증가한다는 문제가 있습니다. 따라서 최초 항바이러스 치료 시 내성 발생의 가능성이 적은 약제를 선택하는 것이 중요합니다.

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2. 라미부딘, 텔비부딘, 클레부딘은 모두 L-뉴클레오시드 계통의 약제로 rtM204에 생기는 변이가 일차 내성 변이입니다. rtM204V/I 변이는 역전사효소(reverse transcriptase) 204번 코돈의 methionine이 valine 또는 isoleucine 등으로 치환된 것입니다. 과거에 YMDD 변이라 명칭되었으나 현재는 새로운 명명법에 따라 이러한 명칭은 더 이상 사용이 권고되지 않습니다.