문정동내과 만성 자발성 두드러기 접근법 (치료)

 

모든 주요 가이드라인에서 단계별 접근이 권장됩니다. 2014년 미국과 2018년 국제 가이드라인 및 기타 가이드라인의 접근법은 유사하지만 동일하지는 않습니다. 이 글에서 언급된 모든 용량은 별도로 명시되지 않는 한 성인 기준입니다.

 

1단계 —

초기 치료로서, 표준 치료 용량으로 2세대 항히스타민제를 투여합니다.

• 세티리진, 하루에 10 mg 1회
• 레보세티리진, 하루에 5 mg 1회
• 페소페나딘, 하루에 180 mg 1회
• 로라타딘, 하루에 10 mg 1회
• 데스로라타딘, 하루에 5 mg 1회

 

미국 외에서도 빌라스틴, 에바스틴, 올로파타딘, 루파타딘 등의 여러 약제가 사용 가능합니다.

2단계 —

1단계 치료가 1~2주 내에 증상을 충분히 조절하지 못하는 경우, 아래에 설명된 변경 사항 중 하나 이상을 적용하여 치료를 증대할 수 있습니다. 이러한 개입을 직접 비교한 통제된 연구는 없습니다.

1) 2세대 항히스타민제의 용량을 증대시킵니다.

• 이는 2018년 국제 가이드라인과 저자가 선호하는 접근법입니다. 체계적인 문헌고찰에 따르면, 데스로라타딘 또는 레보세티리진의 표준 용량을 4배까지 증량하는 것이 가려움증에 도움이 되는 것으로 나타났지만, 더 높은 용량이 반드시 두드러기의 수를 줄이는 것은 아닙니다. 또한, 모든 항히스타민제에서 더 높은 용량이 더 효과적인 것은 아닙니다.
• 2018년 국제 가이드라인과 2014년 미국 지침의 차이점은 국제 가이드라인이 단일 항히스타민제를 증량하는 것을 선호하는 반면, 미국 가이드라인은 두 가지 다른 2세대 항히스타민제를 조합하여 증량할 것을 제안하는 것입니다. 비교 연구는 이루어지지 않았지만, 한 후향적 연구에 따르면 두 항히스타민제를 고용량 (예: 4배 용량)으로 조합한 경우가 단일 항히스타민제의 고용량보다 더 많은 환자를 조절할 수 있는 것으로 나타났습니다.
• 몇 주에 걸친 증량이 증상을 조절하지 못하는 경우, 국제 가이드라인은 명확하게 입증된 효과를 바탕으로 다음 단계로 오말리주맙을 제안합니다. 미국 가이드라인은 아래에 설명된 약제들도 시도할 수 있으며, 일부 상황에서 더 실용적일 수 있다고 제안합니다.

 

2) 다른 2세대 항히스타민제를 추가합니다. 이는 세티리진이 졸음을 유발하는 환자에게 특히 도움이 될 수 있습니다.

 

3) H2 항히스타민제를 추가합니다. 예시로는 다음이 있습니다 (성인 용량 기준):

•파모티딘, 하루에 20 mg 두 번

•시메티딘, 하루에 400 mg 두 번

 

4) 류코트리엔 수용체 길항제를 추가합니다 (성인 용량 기준):

•몬테루카스트, 하루에 10 mg 1회

•자피루카스트, 하루에 20 mg 두 번

보통 몬테루카스트를 추가하고 최소 4주 동안 효과를 평가합니다.

 

5) 취침 시 1세대 H1 항히스타민제를 추가합니다.

•히드록시진은 이 상황에서 일반적으로 사용되며, 성인에게는 취침 전 단일 용량으로 10~25 mg을 시작합니다. 12세 이하의 어린이에게는 0.5 mg/kg의 용량을 시작합니다. 12세 이상의 어린이에게는 초기 용량으로 10 mg을 투여할 수 있습니다.

•독세핀(성인의 경우)은 취침 시 10 또는 25 mg로 시작할 수 있습니다. 독세핀은 제한된 임상 경험 때문에 12세 미만의 어린이에게는 일반적으로 사용되지 않습니다.

•사이프로헵타딘은 어린이에게 유용할 수 있으며, 6세 이하 어린이에게는 2 mg, 더 큰 어린이에게는 4 mg을 시작하고 취침 전에 8 mg까지 증량할 수 있습니다.

3단계 —

2단계의 조치가 증상을 충분히 조절하지 못하는 경우, 1세대 H1 항히스타민제의 용량을 점차 증량할 수 있습니다. 또한, 환자에게 혜택이 없는 것으로 보이는 2단계에서 추가된 약제를 중단하는 것이 중요합니다. 국제 가이드라인은 다른 선택지가 없는 경우를 제외하고는 진정 작용을 일으키는 항히스타민제의 사용을 권장하지 않습니다. UpToDate 저자는 이러한 약물이 일부 환자에게 편리하고 도움이 된다고 생각하지만, 특히 치매와 항콜린제 약물 사이의 연관성 때문에 어린이와 노인에게는 피하고자 합니다.

• 히드록시진 – 성인에게는 취침 시 10 또는 25 mg을 처음 투여하고, 일주일 단위로 용량을 증가시킬 수 있습니다. 하루 총 용량은 100-200 mg까지 나누어 24시간 동안 34회로 나누어 투여할 수 있습니다. 어린이의 경우, 6세 미만의 어린이에게는 최대 단일 용량이 12.5 mg이며, 612세 어린이에게는 25 mg, 12세 이상의 어린이에게는 100 mg까지 투여할 수 있습니다. 6세 이상의 어린이는 하루에 50-100 mg을 분할 투여할 수 있습니다.
• 독세핀 – 성인의 경우, 독세핀은 10 또는 25 mg로 시작하며 일주일 단위로 100~150 mg까지 증가시킬 수 있으며, 취침 전 또는 하루 동안 나누어 투여할 수 있습니다. 독세핀은 임상 경험이 제한적이기 때문에 12세 미만의 어린이에게는 일반적으로 사용되지 않습니다.

 

4단계 —

3단계 치료로 증상이 조절되지 않거나 1세대 H1 항히스타민제의 용량 증가에 불내성이 있는 환자는 난치성 만성 자발성 두드러기로 간주됩니다. 이러한 환자에게는 오말리주맙, 사이클로스포린, 다양한 항염증제 및 면역억제제를 고려할 수 있습니다. 이러한 치료법은 별도로 제시됩니다.

 

단기 증상 조절을 위한 전신 글루코코르티코이드 —

전신 글루코코르티코이드는 삶의 질에 심각한 영향을 미치는 심한 두드러기 악화 동안 일시적인 증상 조절을 위해 주기적으로 필요할 수 있습니다. 이러한 구제용 글루코코르티코이드 치료는 치료의 어느 단계에서나 필요할 수 있으며, 환자가 이미 복용 중인 약제에 추가로 투여됩니다. 그러나 장기적 (예: 수개월에서 수년) 전신 글루코코르티코이드 치료는 피해야 합니다.

 

만성 자발성 두드러기 악화에 사용되는 글루코코르티코이드의 최적 용량 및 기간은 체계적으로 연구되지 않았으며, 권장 사항은 두드러기 전문가마다 다릅니다. 또한, 환자는 글루코코르티코이드에 대한 반응성이 다르며, 증상 조절에 필요한 용량과 치료 기간이 다양합니다. 다음은 예시 요법입니다:

• 우리는 보통 프레드니손을 하루 40 mg (아침 식사와 함께)을 2~3일 동안 투여합니다. 증상이 조절되면 용량을 하루 10 mg 이하로 점차 줄이며, 이는 보통 10 mg 단위로 줄일 수 있습니다.
• 다른 전문가들은 초기 용량으로 하루 35-40 mg의 프레드니손을 하루 한 번 (식사와 함께) 57일 동안 투여한 후, 2~3일마다 5 mg씩 감량하는 것을 제안합니다. 때로는 환자가 더 높은 초기 용량이나 더 긴 치료 기간 (예: 3주)을 필요로 할 수 있습니다.
• 글루코코르티코이드 감량 또는 중단 시 두드러기의 반동 악화가 발생할 수 있습니다. 이런 경우, 우리는 효과적이었던 마지막 용량으로 돌아간 후, 더 점진적으로 감량하려고 합니다. 일부 저자는 하루 20 mg으로 감량된 후, 투여 빈도를 격일로 변경하고, 그런 다음 용량을 점진적으로 감량할 것을 제안합니다.

REF. UpToDate 2024.08.10