2022 천식 진료지침 : 면역치료 등 기타 천식 관련 치료, 위험인자 관리 및 예방, 천식 치료 및 모니터링
2. 면역치료 등 기타 천식 관련 치료
1) 항원 특이 면역치료(Allergen-specific immunotherapy)
(1) 기전
항원 특이 면역치료는 알레르기 환자에게 원인이 되는 알레르기항원을 소량부터 단계적으로 증량 투여하여 알레르기 항원에 대한 과민반응을 감소시킴으로써 알레르기 증상을 경감 혹은 소실시키고자 하는 치료방법이다. 면역치료가 알레르기 질환을 호전시키는 기전은 다음과 같다. 면역치료 초기에는 비만세포와 호염기구(basophil)의 탈과립이 감소된다. 그 후 알레르기 항원에 특이한 조절 T 세포가 생성되게 된다. 조절 T 세포는 면역치료 효과를 나타내는 핵심 세포로써 알레르기 반응을 억제하는데 많은 역할을 담당한다. 조절 T 세포에 의해 Th2 세포가 면역관용을 획득하게 된다. 면역관용을 획득한 Th2 세포는 IgE를 생성하지 못하고, 내피세포의 활성화, 조직 내로 Th2 세포의 유입, 각종 염증세포(비만세포, 호산구, 호염기구)의 생존에 관여하지 못하게 된다. 또한 면역 관용을 획득한 Th2 세포에서 분비되는 IL-10이나 TGF-β는 직간접적으로 B 세포와 다른 작용세포를 조절한다. 그 결과 B 세포에서 초기에는 IgG4의 생성이 증가되고 후기에는 IgE 생성이 감소하게 된다. 이러한 기전에 의해 결과적으로 IgG4의 증가와 IgE의 감소가 유도되어 알레르기 항원 특이 IgE-to-IgG4 비율이 감소되게 된다. Th1, Th9, Th17, Th22와 같은 다른 T 세포들 역시 조절 T 세포에 의해 작용이 억제된다(그림 4-1).
(2) 효과
항원 특이 면역치료는 알레르기비염 및 결막염을 동반하는 등 알레르기 기전이 천식에 뚜렷한 역할이 있는 것으로 생각되는 환자에서 시행할 수 있다. 현재 피하면역치료(subcutaneous immunotherapy, SCIT)와 설하면역치료 (sublingual immunotherapy, SLIT)가 가능하다. 과거에는 천식의 치료에서 악화 등의 연구 목적을 달성한 연구는 많지 않았다.
① 피하면역치료
피하면역치료는 임상적으로 의미있는 항원을 확인하고 점진적으로 높은 용량의 항원을 체내에 주입하여 궁극적으로 탈감작 또는 면역학적 관용을 유도하는 치료이다. 유럽에서는 적은 수의 항원을 선택하는 것을 선호하나 미국에서는 여러가지 항원들을 동시에 투여하는 방법을 고려하기도 한다. 알레르기 감작이 되어있는 천식 환자에서 피하면역치료는 증상 점수의 개선 및 약물 요구도의 감소, 항원-특이적 또는 비특이적 기관지 과민성 감소의 효과가 있다87. 주사 부위의 국소 부작용이 흔히 발생하며 이는 거의 없는 경우부터 넓은 범위에 걸쳐 크고 통증을 동반하는 발적 및 부종이 있을 수 있다. 흔하지 않은 전신적 부작용은 천식의 급성 악화, 아나필락시스 쇼크 등이 있다. 피하면역치료로 인한 사망은 굉장히 드물지만 천식이 있는 환자에서 발생이 보고된 바가 있다. 피하면역치료의 시행은 부작용의 가능성과 불편함, 비용, 치료기간 등을 고려하여 결정하여야 한다.
② 설하면역치료
성인 및 어린이에서 설하면역치료의 효과는 증명된 바 있다88,89. 하지만 이를 천식의 약물치료와 비교한 연구는 많지 않다. 최근 알레르기비염을 동반한 천식 환자에서 집먼지진드기에 대한 설하면역치료가 흡입스테로이드 사용을 줄일 수 있으며90 천식의 악화를 줄일 수 있다는91 연구가 발표된 바 있다. 설하면역치료의 부작용은 대부분 구강 또는 소화기계에 국한된다. 따라서 알레르기비염을 동반한 집먼지진드기에 감작된 천식 환자에서 저용량-중간용량 흡입스테로이드의 사용에도 증상이 남아있는 경우 설하면역치료를 추천할 수 있다. 설하면역치료 역시 부작용의 위험과 비용 등을 고려하여야 한다.
2) 예방 접종
(1) 독감(인플루엔자) 예방 접종
인플루엔자 감염은 급성 천식악화에 기여한다. 매년 정기적인 인플루엔자 예방 접종은 인플루엔자 감염 발생률을 낮춘다. 인플루엔자 예방 접종이 급성 천식악화 발생을 줄인다는 연구 결과들이 있으나92,93, 아직 근거가 충분치는 않다. 현재까지는, 모든 중등증 또는 중증 천식 환자들은 매년 정기적인 인플루엔자 예방 접종이 권고된다. 추가로, 비강내 약독화 생백신은 3세 이상에서 안전하며 효과 있는 것으로 알려져 있다.
(2) 폐렴구균 예방 접종
소아 및 노인 천식 환자들은 폐렴 발생에 고위험군이다94. 하지만, 모든 천식 환자에서의 폐렴구균 예방접종 효과에 대한 근거는 아직까지 불충분하다95.
3) 기관지 열성형술
중증천식 전문센터로의 전원과 적절한 약물 치료에도 불구하고 조절되지 않는 5단계 성인 천식 환자에서 시행할 수 있는 치료 방법이다. 아직까지 연구 보고가 적고, 만성부비동질환, 빈번한 호흡기감염, FEV1 이 60% 미만인 환자는 제외 대상으로 환자 선택에 주의가 필요하다. 고용량 흡입스테로이드와 흡입지속성베타작용제 복합제를 사용하는 환자에서 기관지 열성형술은 치료 후 3개월 동안 천식악화가 증가하였으며, 치료 3개월 이후 천식악화 감소를 보였으나 폐기능과 증상 호전의 효과는 보여주지 못했다96. 장기간의 추적관찰에서 기관지 열성형술 치료전과 비교하였을 때 천식악화 감소를 보고하였다97.
4) 비타민 D 혈청 비타민 D 농도가 낮은 천식환자는, 폐기능이 떨어지며, 잦은 급성 천식악화를 경험하며, 스테로이드에 대한 치료 반응이 떨어진다98. 비타민 D가 낮은 천식환자에서(25[OH]D <25 nmol/L), 비타민 D 보충은 전신스테로이드 치료를 요하는 급성 천식악화의 발생을 줄인다99. 하지만, 아직까지 비타민 D 효과에 대한 근거가 충분치 않아 추가적인 연구들이 필요하다100-102.
3. 위험인자 관리 및 예방
약물적 치료에 부가적으로, 증상 조절을 향상시키고 앞으로의 위험도를 감소시키기 위하여 다른 치료 방법들이 고 려될 수 있다(표 4-2).
1) 금연과 담배연기 노출 환경 차단
흡연은 폐암, COPD, 심혈관 질환의 위험을 증가시키는 것 뿐만 아니라, 천식 환자에게서도 다양한 악영향을 나타 내며, 임산부에 노출 시 소아기 천식과 하기도 감염의 위험이 증가된다. 간접 흡연은 천식 환자의 입원과 천식조절 실 패의 위험성을 증가시킨다. 직접 흡연은 조절되지 않는 천식, 입원, 때로는 사망의 위험을 증가시키고, 폐기능 저하 속 도를 빠르게 하여 COPD를 유발할 수 있으며, 흡입 및 경구스테로이드의 효과를 감소시킨다14. 금연 후에는 폐기능 이 개선되고 기도 염증이 감소하며103, 간접 흡연의 감소는 천식 조절을 향상시키고 입원을 줄여준다104.
■ 권고
- 진료 시마다 금연을 강력하게 권고하고, 상담과 금연 프로그램을 제공한다.
- 담배연기의 환경적 노출을 피하도록 강력하게 권고한다.
- 천식 소아의 부모와 돌보미에게 금연을 권고하고, 방이나 사용 공간에서 흡연을 금지한다. - 추가적 치료가 필요할 수 있으므로, 10갑년을 초과하는 흡연력이 있는 환자는 COPD나 asthma-COPD overlap 에 대해 평가한다.
2) 신체 활동
일반인처럼 천식 환자에서 규칙적인 적당한 신체 활동은 심혈관 질환 위험성 감소와 삶의 질 향상을 포함한 중요한 건강상 이득이 있다. 유산소 운동이 천식 증상조절과 폐기능에는 유의하게 영향을 줄 수 있으나, 기도염증에는 영향을 주지 못한다. 심폐건강의 향상은 천식에 의한 것으로 오인될 수 있는, 기류제한과 무관한 호흡곤란을 감소시킬 수 있다. 비만이 아닌 천식 환자의 연구에서 고단백 저혈당 지수의 식이와 고강도 훈련은 폐기능 향상은 없어도 천식 증상 조절을 향상시켰다105. 젊은 천식환자에게 수영은 효과적이고 폐기능과 심폐 건강을 증가시키나106, 실내 수영장의 염소 노출에 대한 염려도 있다.
운동은 많은 천식 환자에게 천식 증상의 중요한 원인이나, 흡입스테로이드의 유지치료를 통해 운동유발성 기도수축을 감소시킬 수 있다107. 돌발적 운동 관련 증상은 운동 전 준비운동과107 운동 전이나 운동 중 흡입속효성베타차단제나107 저용량 흡입스테로이드-formoterol의48 사용을 통해 조절할 수 있다.
■ 권고
- 건강을 위해 규칙적인 운동을 권고한다. 그러나, 젊은 천식환자에서의 수영을 제외한 규칙적 신체 활동은 폐기능이나 천식 증상에 특별한 이득은 없다. 특정 신체 활동이 더 권장된다는 증거는 미약하다.
- 운동유발성 기도수축을 예방하고 치료하기 위해 매일 흡입스테로이드 치료와 운동 전이나 필요시 흡입속효성베타차단제를 사용하거나, 또는 필요시와 운동전 저용량 흡입스테로이드-formoterol 의 사용을 권하고, 운동 전 준비운동을 조언한다.
3) 직업적 노출 회피
항원이나 감작원의 직업적 노출은 성인 천식 발생의 상당한 부분에 관여한다108. 일단 직업적 항원에 감작되면, 적은 노출에도 증상이 발생할 수 있고, 악화는 더 심해진다. 직업적 노출을 감소시키려는 시도는 특히 산업 환경에서는 성공적이다109. 라텍스 감작을 최소화하기 위해 분말형 라텍스 장갑 대신 비분말형 저항원 장갑을 사용하는 것이 비용대비 효과적이다.
■ 권고
- 성인발생천식 환자는 직업력과 노출환경을 조사한다.
- 직업성천식 치료를 위해 직업성 감작물질을 가능한 빨리 발견하여 제거하고 더 이상 노출시키지 않게 한다.
- 직업성천식이 의심되거나 확진된 환자는 진단의 경제적, 법적 문제가 있을 수 있으므로, 평가와 조언을 위해 가능하다면 전문가에게 보낸다.
4) 천식 악화 약제의 회피
아스피린과 NSAID는 중증 악화를 유발할 수 있다110. 경구 또는 점안용 베타차단제는 기도수축을 유발할 수 있고111, 사망에 이를 수도 있다. 그러나, 베타차단제는 심혈관 질환의 치료에 유용하다. 천식 환자에서 급성관상동맥질환 발생시 입원 24시간 이내 베타차단제를 투약하지 않은 경우에 비해 원내사망률이 감소한다는 보고가 있다112.
■ 권고
- 동시에 투여되는 약제에 대해 환자에게 확인한다.
- NSAID를 처방하기 전 천식과 이전 반응을 항상 확인하고, 복용 후 천식이 악화되면 중단하도록 권고한다.
- 이전 아스피린과 NSAID에 의한 증상악화가 없었다면, 일반적으로 사용의 금기는 아니다.
- 경구 또는 점안용 베타차단제의 사용이 필요한 환자의 경우에는, 환자에 따라 약의 사용이 결정되어야하며, 전문가의 의학적 관리하에 투여를 시작한다.
- 급성관상동맥 질환이 동반된 경우, 천식은 심장선택적 베타차단제 투여의 절대 금기 사유가 되지 않으며, 상대적 인 위험과 이득을 고려하여 투여한다. 처방의와 환자는 치료의 위험과 이득을 인식하고 있어야 한다.
5) 실내 항원
회피 천식 환자들은 어디에나 존재하는 흔하고 다양한 환경 요인에 대한 알레르기 반응이 있는데 이들을 완벽하게 통제하고 회피하는 것은 불가능에 가깝고 매우 어렵다. 약물 치료로 천식 조절이 잘되는 경우 환경적 요인에 의한 영향을 덜 받게 되므로 일반적으로 회피요법은 권고되지 않는다.
이러한 실내 알레르기항원에 대한 노출을 줄이는 것이 천식증상을 효과적으로 감소시킨다는 증거는 확실하지 않다. 특히 한 가지 회피 전략으로는 임상적 호전을 기대할 수 있을 정도로 충분히 알레르기항원을 감소시키지 못한다113. 한 연구에 따르면, 가정에서 1년 동안 바퀴벌레를 박멸시켰을 때, 중등도 및 중증 천식 소아에서 증상이 감소하고, 폐기능이 개선되었으며, 의료 서비스 이용이 감소했다114.
(1) 집먼지 진드기
집먼지 진드기는 집안 전체에서 번식하므로 줄이거나 박멸하기 어렵다. 집먼지 진드기와 같은 항원을 감소시키는 다각적 중재법이 소아에서는 약간의 도움이 되나, 성인에서는 도움이 되지 않았다115. 한 연구에서 진드기에 감작된 소아에서 진드기 노출을 줄일 수 있는 베개 및 이불 덮개를 사용함으로써 응급실 방문은 감소시켰으나, 경구 스테로이드의 사용은 줄이지 못하였다116. 하지만, 이런 회피 방법은 복잡하며, 경제적이지 않아 일반적으로 권장되지 않는다.
(2) 애완동물
애완동물 알레르기 항원은 아주 흔한데 집은 물론 학교, 대중교통, 심지어는 애완동물의 출입이 금지된 건물(catfree buildings)과 같은 환경에서도 발견된다. 또한 옷에 묻어 있는 경우도 많으므로 완전하게 회피한다는 것은 거의 불가능하다. 감작된 환자에게 해당 동물을 집에서 내보내는 것이 추천되지만 알레르기항원 양이 감소하기까지 몇 달이 걸리므로 임상적 효과는 아직 명확하지 않다117.
(3) 바퀴벌레
바퀴벌레 회피 수단으로는 서식하기에 적절한 환경을 없애고(바닥 균열 막기, 습기 조절, 바퀴벌레 먹이가 될 만한 음식 제거), 접근을 제한(사무실이나 문 주변과 입구를 막음)하며, 화학적 조절과 덫 등이 이용되지만 이런 방법은 부분적인 효과만 있으며, 임상적인 이점에 대한 증거는 부족하다.
(4) 곰팡이
곰팡이에 대한 노출은 천식의 악화와 관련이 있고, 곰팡이 포자의 수를 줄이기 위해서는 곰팡이가 있는 물건을 치우거나 청소하는 것이 가장 효과적이다. 곰팡이는 습기가 있는 집의 벽에 자랄 수 있기 때문에 이를 피하기 위해 벽에 타일을 붙이거나 곰팡이가 생기지 않도록 깨끗하게 유지하는 것이 필수적이다. 실내습도를 50% 아래로 낮추고 큰 곰팡이 포자를 거르기 위해 에어컨과 제습기를 사용할 수 있다. 그러나 에어컨 사용시 주기적인 환기를 시키지 않으면 곰팡이와 집먼지 진드기 항원 수를 증가시킬 수 있다.
■ 권고
- 실내 항원회피 전략은 일반적으로 권고하지 않는다.
- 감작된 환자에서 한가지 회피 전략 혹은 통합적 회피 전략은 일부 이득이 있으나 복잡하고 비용이 많이 들 뿐 아니라 효과가 클 것으로 예상되는 환자를 선별하는 검증된 방법이 없다.
6) 식사요법
일반적으로 신선한 과일과 야채를 충분히 섭취하는 것은 만성 질환을 예방하는 효과가 있다. 또한 많은 역학 연구에서 신선한 과일과 야채 섭취는 천식 발생을 줄이고 폐기능 감소속도를 늦춘다고 하였다. 천식 조절 및 악화 예방과도 관련이 있다는 연구 결과가 있다118,119.
■ 권고 - 건강증진을 위해 신선한 과일과 야채 섭취를 권장한다.
7) 비만
천식환자에서 비만이 동반되면 조절 상태에 이르기 힘들고 악화 위험이 증가하며, 흡입스테로이드제에 대한 반응률도 감소한다. 비만이 동반된 천식 환자에게서 체중 감량에 대한 증거는 제한적이지만, 몇몇 연구에서 체중 감소가 천식 조절 정도 및 폐기능, 건강상태를 호전시키고, 약제 사용을 감소시켰다고 보고하였다. Bariatric Surgery 를 받은 천식 환자에서 천식 조절 정도 및 삶의 질, 기도 과민성 개선 등의 뚜렷한 효과가 있었으나120, 식이 조절과 운동을 통해 5-10% 의 체중을 감소하여도 천식 조절 정도 및 삶의 질이 개선되었다121.
■ 권고 - 비만한 천식 환자는 치료 목적으로 체중감량을 권한다. 체중감량 없이 운동만으로는 부족하다.
8) 호흡 운동
천식 환자에서 호흡과 이완 운동은 증상과 삶의 질 개선에는 영향을 주었으나, 폐기능이나 악화 예방에는 영향을 주지 못하였다. 122
■ 권고 - 천식 치료에서 호흡 운동은 증상과 삶의 질에 대해서는 보조적인 역할을 할 수 있으나, 폐기능 개선이나 악화위험 감소에는 영향을 주지 못하였다.
9) 실내공기 오염
실내 공기 오염물질로는 직접, 간접적인 흡연 뿐만 아니라, 산화질소, 질소산화물, 일산화탄소, 이산화탄소, 이산화황, 포름알데히드, 그리고 내독소와 같은 생물학적 물질 등이 있다. 천식이 있는 아이들의 집에 실내를 오염시키지 않는 난방장치의 설치는 폐기능을 향상시키지는 못하였으나 천식증상 정도와 학교 결석, 의료기관 이용, 약국 방문 횟수는 의미 있게 감소하였다123.
■ 권고 - 천식 환자가 있는 경우 실내공기 오염이 덜한 난방 기구 및 조리 기구를 사용하는 것이 좋고 오염원은 외부로 환 기되도록 하는 것이 좋다.
10) 감정적 스트레스
감정적 스트레스는 천식을 악화시킬 수 있다. 웃음, 울음, 화, 두려움과 같은 극단적 감정표현은 과환기를 일으켜 기도수축을 일으킨다. 공항발작도 비슷한 결과를 초래한다. 그러나 천식은 일차적으로 정신신체화 질환이 아니라는 것을 기억해야 한다. 스트레스 상황에서는 약제 순응도가 저하될 수 있다.
■ 권고
- 감정적 스트레스가 천식을 더 악화시킨다면 이를 조절하는 전략을 세우고 환자를 격려한다.
- 스트레스 완화 전략은 여러 가지가 있으며 어떤 방법이 더 낫다는 근거는 충분하지 않지만, 긴장완화요법과 호흡 요법이 증상을 경감시키는데 도움이 될 수 있다.
- 불안감과 우울감이 있는 환자는 정신건강 상태를 평가한다.
11) 실외 항원
꽃가루와 곰팡이 같은 실외항원을 완전히 회피하는 것은 불가능하다.
■ 권고 - 실외 항원의 농도가 높은 날은 창문과 문을 닫거나, 외출을 자제하며 공기청정기 등을 사용하여 노출을 줄인다. - 실외 항원 농도에 대한 정보를 라디오나 텔레비전, 인터넷 등을 통하여 제공하고 있으나, 그 효과를 평가하기는 어렵다.
12) 실외공기 오염
여러 역학연구들이 오존, 질소산화물, 산성 물질, 미세 먼지등의 공기 오염이 천식의 증상이나 악화를 증가시킨다고 보고하였다124. 또한 큰 도로에서 집이나 학교가 가까울수록 천식 위험이 증가하기도 하였다125. 천둥을 동반한 폭풍우와 같은 특정 날씨와 대기상황이 먼지, 오염물질, 흡입알레르기항원, 기온/습도의 변화와 같은 다양한 기전에 의해 천식의 발생과 악화에 영향을 미치기도 한다.
■ 권고
- 일반적으로 천식이 잘 조절되고 있는 환자는 천식에 좋지 않은 환경 조건을 반드시 피할 필요는 없다.
- 천식 조절이 안되는 환자는 춥고 습도가 낮으며 대기 오염물질이 많은 상태에서 격렬한 실외 신체 활동을 피하고, 실내에 머무는 것이 좋다. 또한 바이러스 유행시기에는 오염된 환경을 피하는 것도 도움이 될 수 있다
13) 식품과 식품첨가물
천식의 악화요소로서 음식물 알레르기는 흔하지 않고, 주로 어린 소아에서 관찰된다. 확인된 음식물 알레르기는 천식 관련 사망의 위험 요인이다126. 음식물 회피는 경구유발검사로 알레르기가 완전히 증명되기 전까지는 권고하지 않으며, 음식물 알레르기가 증명되었을 때 해당 음식물을 섭취하지 않으면 천식 악화를 감소시킬 수 있다. 식품 자체나 가공 과정중 첨가되는 형태로 식품 관련 화학물질이 천식 증상을 악화시킬 수 있는데, 특히 조절 상태가 불량할 때 영향을 줄 수 있다. 아황산염은 가공된 감자, 새우, 마른 과일, 맥주, 와인과 같은 음식에서 보존제로 널리 사용되는데 천식악화의 원인이 되는데, 반응 정도는 음식물의 상태, 환자의 민감도, 잔여 아황산염의 농도와 형태, 유발반응의 기전에 따라 다르다. 황색 타트라진 색소, 벤조산염, 글루탐산나트륨 등은 천식악화에 대한 영향이 뚜렷하지 않다.
■ 권고
- 천식 환자에게 특정 음식이 증상과 연관 있는지 확인한다.
- 경구유발검사로 음식물 알레르기가 확인되지 않았다면 해당 음식물의 섭취를 회피할 것을 권고하지는 않는다.
- 음식물 알레르기가 증명된 경우 해당 음식물 회피 요법은 천식악화를 예방한다.
- 식품 첨가제 알레르기가 증명된 경우 완전한 회피는 필요하지 않고, 천식이 잘 조절되면 민감성이 감소한다.
4. 천식의 치료 및 모니터링
1) 천식 치료의 일반 원칙
(1) 천식 치료의 목표
천식 치료의 목표는 적절한 증상조절과 정상적인 활동수준의 유지와 천식에 의한 사망, 급성악화, 지속적인 기류제한, 치료 부작용 발생 위험성의 최소화이다.
천식 치료에 있어서 의학적 목표와 환자의 목표는 다를 수 있으므로, 환자 본인의 목표를 확인하는 것이 중요하다.
(2) 조절에 근거한 천식 치료
천식 조절은 증상을 조절하고 위험을 감소시키는 두개의 영역으로 구성됩니다. 조절에 근거한 천식 치료에서 약물 치료 및 비약물치료는 평가, 치료, 검토를 포함하는 연속적인 주기 내에서 조정된다(그림 4-2).
천식 치료 결과는 조절에 근거한 지침이 도입된 후 향상되었다127. 대부분의 천식 환자는 증상 조절이 잘 되는 경우 급성 악화를 감소시킬수 있다. 흡입스테로이드가 천식 치료에 사용된 이후 증상 조절, 폐기능 호전, 악화 위험 감소 및 사망률 감소 등 많은 측면에서 큰 개선이 있었다. 하지만 일부 중증 천식에서 평소 증상 조절이 잘됨에도 불구하고 급성 악화가 발생하기도 하며, 경증 천식이면서 증상이 거의 없거나 간헐적으로 있는 경우에도 중증 악화 위험은 존재한다. 그러므로 천식 조절에는 현재의 증상 조절과 미래의 위험이 동시에 고려되어야 한다.
장기간의 천식 치료를 위한 약물의 선택은 다음의 세 가지 주된 범주로 나뉜다.
- 조절제: 규칙적인 유지 치료를 위하여 사용하며, ICS 를 포함하고 있다. 기도 염증을 감소시키고, 증상을 조절하며, 천식의 급성악화나 폐기능 저하 등의 위험성을 감소시킨다. 경증 천식환자에서 증상 발생 시와 운동 직전, 필요에 따른 저용량 흡입스테로이드-formoterol를 고려할 수 있다.
- 증상완화제: 급성악화와 같은 돌발적 증상 악화 시 증상 완화를 위해 사용된다. 또한, 운동유발 기관지수축의 단기간 예방에도 권장된다. 증상완화제는 필요에 따른 저용량 흡입 스테로이드-formoterol 이 선호되나, 유지요법으로 다른 종류의 흡입스테로이드와 지속성 베타 작용제를 사용중이라면 증상완화제로 필요에 따른 흡입 속 효성베타 작용제를 사용할 수 있다. 흡입 속효성 베타작용제를 연간 3개 이상 사용하게 될 경우 평균적으로 최소 매일 사용하는 것에 상응하며, 천식 급성 악화의 위험이 증가하는 것과 관련이 있다. 증상완화제 사용을 줄이고, 증상완화제를 사용하지 않는 것이 천식 관리의 중요한 목표이며 천식 치료 성공의 척도가 된다.
- 중증 천식 환자에서 부가적 치료 (‘VI. 특수상황의 천식/1. 중증 천식’ 참고): 고용량 흡입스테로이드-지속성흡입베타작용제의 적절한 사용과 교정 가능한 위험 인자의 치료에도 불구하고 천식 증상의 지속 혹은 급성악화가 동반될 때 고려된다.
2) 천식의 증상조절 및 악화 감소를 위한 치료 전략
(1) 초기 조절제 치료
치료 효과를 높이기 위하여, 흡입스테로이드를 근간으로 하는 규칙적인 조절제 치료는 천식 진단 후 가능한 즉시 시작해야 하며, 근거는 다음과 같다.
- 천식 환자에서 저용량 흡입스테로이드를 조기에 투여한 경우에 2-4년 이상 증상이 지속된 후 투여한 경우보다 폐기능을 향상시킨다. 한 연구에서, 이 시점이 지나게 될 경우 고용량 흡입스테로이드가 필요하며, 폐기능 저하를 보였다8 .
- 중증 급성악화가 있지만, 흡입스테로이드를 사용하지 않는 환자들은 흡입스테로이드를 이미 시작한 환자들에 비하여 장기적으로 폐기능 감소가 크다.
- 직업성천식 환자에서 원인 물질을 회피하고 치료를 시작하면, 증상 개선, 폐기능 및 기도 과민성의 향상을 기대 할 수 있다.
비흡연자에서 호기산화질소 >50 ppb는 단기간 흡입스테로이드 치료에 대한 반응과 연관성이있는 것으로 보고되었으나128, 장기간의 악화에 대해서는 평가되지 않았다. 이는 초기에 낮은 호기산화질소를 보인 환자에서 흡입스테로이드를 중단할 경우 악화에 대한 안정성을 보장하지 못한다. 최근 호기산화질소 등 염증 지표들과는 상관없이 경증 천식 환자에서 필요에 따른 흡입스테로이드-formoterol 이 필요에 따른 속효성 베타 작용제나 유지 흡입스테로이드에 비해 중증 악화를 감소했다고 보고되기도 하였다129. 천식이 의심되거나 진단되는 환자에서 호기산화질소는 흡입스테로이드 치료를 시작하는데 도움을 줄 수는 있으나, 중단에 대한 결정을 뒷받침하기는 어렵다.
초기 조절제 치료 시 환자의 증상 빈도 및 정도에 따라 초기 조절제 치료를 선택할 수 있다(표 4-3). (
2) 초기 조절 치료의 단계별 접근
천식 치료가 시작되면, 주기적으로 평가, 치료의 조정, 치료 반응의 검토가 필요하다. 각 환자에게 교정 가능한 위험 인자를 치료하고, 조절제는 증상 조절과 급성악화, 기류 제한, 약제의 부작용을 최소화를 위하여 단계별로(그림 4-3) 증량 혹은 감량한다. 천식이 2-3개월간 잘 조절되면, 최소 용량을 찾기 위해 치료 단계를 내려야 한다(표 4-4).
만약 환자가 2-3개월 간의 조절제 치료에도 증상이 지속되거나 급성악화를 보이면, 치료 단계를 올리기 전에 다음을 고려해야 한다.
- 잘못된 흡입 방법
- 낮은 순응도
- 위험인자의 지속적 노출
- 호흡기계 증상과 동반 질환
- 잘못된 진단
① 1단계
•필요시 (증상 완화 목적 혹은 운동전) 저용량 흡입스테로이드-formoterol 사용을 권고한다.
•흡입속효성베타작용제 단독치료는 권고되지 않는다.
■ 1단계에서 선호되는 치료: 필요시 저용량 흡입스테로이드-formoterol (증상완화 혹은 운동 전) (1안)
■ 대상
- 천식 증상의 횟수가 한 달에 2회 미만이며, 악화 위험인자가 없는 경우
- 2단계 치료로 잘 조절되는 환자에서 치료 내림을 하는 경우 필요시 저용량 흡입스테로이드-formoterol 처방의 가장 중요한 근거는 다음과 같다. - 매우 간헐적 증상을 보이는 환자에서도 중증 혹은 치명적인 악화가 발생할 수 있다.
- 2단계 치료에서, 필요시 저용량 budesonide-formoterol 치료가 흡입속효성베타작용제 단독치료에 비해 중증 악화 발생을 2/3 이상 감소시키고, 흡입스테로이드 매일 투여에 비해 평균 흡입스테로이드 사용량을 20% 미만 으로 감소시킴이 확인되었다136.
- 증상이 빈번하지 않은 환자에게 흡입스테로이드 매일 투여에 대한 순응도가 매우 나쁘고, 이로인해 흡입속효성 베타작용제 단독 치료의 위험성이 높다.
- 천식 치료를 시작할 때 증상 완화를 위해 흡입속효성베타작용제를 처방하고, 이는 증상 완화에 매우 효과적인 치료이지만, 환자들이 주 치료약제로 흡입속효성베타작용제에만 의존하는 위험을 피하기 위해서, 모든 환자들에게 조절제(경증 환자에서는 필요에 따라)를 증상완화와 악화 위험성 감소를 위해 처음부터 써야 한다고 지속적으로 교육해야 한다.
필요에 따른 저용량 흡입 스테로이드-formoterol 의 사용가능한 1일 최대 횟수는 160/4.5 mcg 기준으로 총 12회이다. 필요시 저용량 흡입 스테로이드-formoterol 을 사용한 이후에는 입헹굼은 필요치 않다.
경증 천식에서 운동 전 저용량 budesonide-formoterol 을 사용한 경우 매일 저용량 흡입 스테로이드를 사용하면서 필요시와 운동전 속효성 베타작용제를 사용한 것과 유사한 효과가 있었다. 추가적인 연구가 필요하겠지만, 경증 천식 에서 필요시 흡입스테로이드-formoterol 을 사용하는 환자에서 운동 전 해당 약제를 사용할 수 있으며, 이런 경우에 운동 전 속효성 흡입 베타작용제는 사용하지 않아도 된다.
■ 1단계에서의 대체 치료 (2안)
흡입속효성베타작용제를 사용 시 저용량 흡입스테로이드를 동시에 사용하는 방법을 고려할 수 있다. 1단계에서 흡입속효성베타작용제 사용 시 저용량 흡입스테로이드를 동시 사용하는 전략은 2단계에 비해 증거가 부족하다. 이를 권고하게 된 배경은 증상이 빈번하지 않은 환자들에서 규칙적인 흡입스테로이드 사용의 순응도를 유지하기 어려운 상태에서 중증 악화를 감소시키고자 함이다. 2014년이후 1단계 환자에서 악화 위험을 줄이기 위해 규칙적인 저용량 흡입스테로이드 사용이 제안되었으나, 월 2회 미만의 증상이 있는 환자에서 규칙적인 흡입스테로이드 사용의 순응도를 기대하기 어려우며, 흡입속효성베타작용제 단독 사용의 위험을 피하기 위해 더 이상 추천되지 않는다.
■ 권장되지 않는 치료: 성인에서 흡입속효성베타작용제 단독 치료는 권고되지 않음
흡입속효성베타작용제는 매우 효과적으로 천식 증상을 빨리 완화시키지만, 흡입속효성베타작용제 단독 치료를 지속하는 경우, 증상조절이 잘 되는 경우에도 천식연관 사망의 위험과5 , 천식악화로 인한 응급방문의 가능성137이 높아진다. 새로 진단된 천식 환자에서 규칙적인 흡입속효성베타작용제 치료를 받은 환자들은 매일 저용량 흡입 스테로이드로 처음부터 치료받은 환자들에 비해 나쁜 질병 경과와 낮은 폐기능을 보인다140.
성인에서 ipratropium과 같은 흡입속효성항콜린제가 천식 증상을 개선시킬 수 있으나, 흡입속효성베타작용제보다 작용 시간이 느리다. 경구용 속효성베타작용제 및 테오필린은 부작용 위험이 높아 추천되지 않는다.
단시간에 작용하는 흡입지속성베타작용제인 formoterol은 성인과 소아에서 증상완화제로 흡입속효성베타작용제만큼 효과적이며, 필요시 흡입속효성베타작용제 사용에 비해 중증 악화를 15-45% 감소시켰다47. 그러나, 흡입스테로이드를 함께 사용하지 않은 흡입지속성베타작용제의 사용은 급성악화의 위험성 때문에 권고되지 않는다.
② 2단계
•필요시 (증상 완화 목적 혹은 운동전) 저용량 흡입스테로이드-formoterol 사용을 권고한다.
•또는, 매일 저용량 흡입스테로이드 유지와 필요시 흡입속요성베타작용제 사용을 권고한다.
■ 선호되는 치료: 필요시 저용량 흡입스테로이드-formoterol 또는 규칙적 저용량 흡입스테로이드와 필요시 흡입속효성베타작용제 - 필요시 저용량 흡입스테로이드-formoterol (1안) 2단계 치료에서 필요시 저용량 흡입스테로이드-formoterol 사용에 대한 근거는 저용량 budesonide-formoterol 연구 결과들을 바탕으로 한다. 경증천식 환자를 대상으로 한 대규모 이중맹검 임상시험에서 필요시 저용량 흡입스테로 이드-formoterol 은 흡입속효성베타작용제 단독사용에 비해 중증악화를 64% 감소시켰으며, 규칙적인 저용량 흡입 스테로이드에 비해 중증악화 예방에 열등하지 않았다136,141. 다른 2개의 공개 무작위 임상시험에서는 필요시 저용량 흡입스테로이드-formoterol 이 규칙적인 저용량 흡입스테로이드에 비해 중증 악화 예방에 더 우월함을 보였다142-144. 이러한 연구들에서 흡입스테로이드 평균 용량은 필요시 저용량 흡입스테로이드-formoterol 군에서 유의하게 적게 사용되었다.
반면, 규칙적 흡입스테로이드 사용과 비교하였을 때 폐기능, 천식조절 및 무증상일수 등의 임상지표에 있어 근소한 감소를 보이나(FEV1 30-50 ml, ACQ-5 0.15점, 무증상 기간 1년 중 10.6일)141, 임상적 중요도가 떨어지는 것으로 간주하였다. 따라서, 개정 된 2021년 GINA 진료지침과 마찬가지로, 2단계 환자에서 필요시 저용량흡입스테로이드-formoterol 치료가 선호되는 질병 조절제로 권고된다. 하지만 국내 천식 진료 실정에서는 증상 완화를 위해 필요 시 저용량 흡입스테로이드-formoterol를 2단계 조절제로 선택할 경우 경증천식 환자의 천식 치료 관련 순응도 저하 및 경과 관찰 등의 천식 관리의 어려움과 진행 중인 천식 적정성 평가 결과에 부정적 영향을 미칠 가능성이 있어 충분한 고려가 필요하다.
필요시 저용량 흡입스테로이드-formoterol 의 1회 흡입시 통상적인 용량은 budesonide-formoterol 160/4.5 mcg 이며, 제품정보에 근거하였을 때 하루 12회 까지 흡입할 수 있으나, 경증천식 환자를 대상으로 한 연구들에서 평균적으로 주 3-4회 흡입한 것으로 보고되었다.
경증천식에서 규칙적인 저용량 흡입스테로이드와 증상발생시 혹은 운동전 흡입속효성베타작용제 치료와 필요에 따른 budesonide-formoterol 치료를 비교한 연구에서는 운동유발성 기관지수축의 경감 효과가 동등했다48. 따라서, 필요시 저용량흡입스테로이드-formoterol 을 사용하는 환자에서는 운동전 사용목적의 흡입속효성베타작용제를 처방할 필요는 없어보인다.
- 규칙적 저용량 흡입스테로이드와 필요시 흡입속효성베타작용제 (2안)
저용량 흡입스테로이드는 급성악화와 천식과 관련된 입원 혹은 사망 위험성을 줄이고5,144,145, 천식 증상과 운동유발성 기관지수축을 감소시킨다. 천식 증상 발생이 주 1회 이하인 환자들에서도 저용량 흡입스테로이드는 중증 악화를 절반으로 감소시킨다. 경증 천식환자에서 규칙적 저용량 흡입스테로이드를 처방하는 경우 흡입속효성베타작용제 단독 치료의 위험성을 막기 위해서 환자의 순응도를 반드시 고려해야 한다.
■ 다른 치료
항류코트리엔제는 특히 급성악화 예방에 있어서 흡입스테로이드에 비해 덜 효과적이다35. 따라서, 흡입스테로이드를 사용할 수 없거나 사용을 꺼려하는 경우, 흡입스테로이드 부작용을 심하게 경험한 환자, 또는 알레르기성 비염이 동반된 환자에서 사용하는 것이 적합하다. 순수한 계절성알레르기(예. 자작나무, 꽃가루) 천식 환자의 경우 천식 증상이 알레르기 계절에만 나타나므로, 증상이 없는 시기에는 흡입스테로이드를 중단하였다가, 증상이 나타날 때 즉시 시작하여 계절이 끝난 4주 후까지 사용한 다.
■ 권장되지 않는 치료 서방형테오필린과 크로몰린제와 같은 조절제도 있으나 일반적으로 사용하지 않는다. 서방형테오필린은 천식에서 약한 효과를 나타내고85,146,147, 고용량은 부작용이 흔하고 치명적일 수 있다148. 크로몰린제(nedocromil sodium과 sodium cromoglycate)은 부작용이 적어 안전하지만 효능이 낮다149,150.
③ 3단계
•저용량 흡입스테로이드(budesonide or beclomethasone)-formoterol 유지 및 완화 요법을 권고한다.
•또는, 저용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제를 유지치료로 사용하면서 필요시 흡입속효성베타작용제 사용을 권고한다.
■ 선호되는 치료: 저용량 흡입스테로이드(budeosnide 혹은 beclomethasone)-formoterol 유지 및 완화 요법 (1안), 또는 저용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제를 유지 치료로 사용하면서 필요시 흡입속효성 베타작용제 사용 (2안)
치료 단계를 올리기 전 잘못된 흡입기 사용 방법, 낮은 순응도, 환경적인 노출로 인한 문제들에 대하여 점검해야 하고, 증상들이 천식으로 인한 것임을 확인해야 한다. 천식에서 사용할 수 있는 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제는 beclomethasone-formoterol, budesonideformoterol, fluticasone furoate-vilanterol, fluticasone propionate-formoeterol, fluticasone propionate-salmeterol 등이 있다. 동일한 용량의 흡입스테로이드에 흡입지속성베타작용제를 추가하는 것은 천식 증상과 폐기능의 추가적인 향상 및 급성악화 위험성을 감소시킨다151.
3단계 치료에서 beclomethasone-formoterol 혹은 budesonide-formoterol 를 유지치료 및 증상완화의 두 가지 용도로 동시에 사용하는 치료가 선호된다. 지난 1년 동안 1회 이상의 급성악화가 있었던 환자에서 흡입스테로이 드-formoterol의 유지 및 완화 치료 방법은 고정용량의 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제 혹은 고용량 흡입스테로이드 유지치료와 필요시 흡입속효성베타작용제 치료와 비교하였을 때 상대적으로 낮은 용량의 흡입스테 로이드 사용으로도 비슷한 정도의 증상 조절을 보이면서, 급성악화를 줄일 수 있다31,152-155. 저용량 흡입스테로이 드-formoterol 은 이를 질병조절제로 사용하는 환자의 증상완화제로 사용할 수 있지만, formoterol이 아닌 흡입지속 성베타작용제를 포함한 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제를 질병조절제로 사용하는 환자에서는 증상완화제로 사용할 수 없으며, 이 경우에는 흡입속효성베타작용제를 사용해야한다.
저용량 흡입스테로이드-formoterol 유지 및 완화요법시, 하루에 사용할 수 있는 최대 용량은 budesonide-formoterol 160/4.5 mcg 기준으로 하루 12회, beclomethasone-formoterol 100/5 mcg 기준으로 하루 8회이다. 고정용량의 저용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제 유지치료와 필요시 흡입속효성베타작용제 사용으로 천식이 잘 조절되는 경우에 굳이 저용량 흡입스테로이드-formoterol 유지 및 완화 요법으로 변경할 필요는 없으나, 천식이 잘 조절되지 않는다면 치료단계를 올리기 전에 저용량 흡입스테로이드-formoterol 유지 및 완화 요법으로 변경 해볼 수 있다.
■ 다른 치료
흡입스테로이드를 저용량에서 고용량까지 증량을 하였음에도 최적의 상태로 천식이 조절되지 않을 경우, 알레르기성 비염이 있고, 집먼지진드기에 감작이 되어 있으며, FEV1 예측치가 70%가 넘을 경우 설하면역치료를 고려해 볼 수 있다90,91. 흡입스테로이드를 중간용량으로 증량할 수 있지만, 흡입지속성베타작용제를 추가하는 것보다 효과가 적다 12,13,156. 다른 방법으로 저용량 흡입스테로이드에 항류코트리엔제157 혹은 저용량 서방형 테오필린을 함께 사용해 볼 수 있으나 흡입지속성베타작용제를 추가하는 것보다 효과가 적다158.
④ 4단계
•중간용량 흡입스테로이드(budesonide or beclomethasone)-formoterol 유지 및 완화 요법을 권고한다.
•또는, 중간용량/고용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제를 유지치료로 사용하면서 필요시 흡입속효성베타작용제 사용을 권고한다.
■ 선호되는 치료: 중간용량 흡입스테로이드-formoterol 유지 및 완화요법 (1안) 또는 중간용량/고용량 흡입스테로이드흡입지속성베타작용제를 유지 치료로 사용하면서 필요시 흡입속효성 베타작용제 사용 (2안)
4단계 치료 선택은 3단계에서 치료했던 약제에 따라 달라진다. 단계를 올리기 전에, 잘못된 흡입기 사용, 낮은 순응도, 환경적인 노출로 인한 문제 여부, 천식으로 인한 증상인지를 확인해야 한다. 지난 1년 동안 1회 이상의 급성악화가 있었던 환자에서, 유지 및 완화제로 저용량 흡입스테로이드-formoterol의 사용은 유지요법으로서 동일한 용량의 다른 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제 혹은 고용량 흡입스테로이드와 비교하였을 때 급성악화의 빈도를 더 낮춘다154. 이 치료는 3단계 저용량 budesonide-formoterol 혹은 beclomethasone-formoterol과 동일하며, 필요하면 흡입 스테로이드의 용량을 중간용량으로 증량할 수 있다. 이 경우에도 증상완화제는 저용량 흡입스테로이드-formoterol 을 사용해야한다. 저용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제와 필요시 흡입속효성베타작용제를 사용함에도 불구하고 천식이 잘 조절되지 않으면, 중간용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제를 고려할 수 있다159. 드물게, 고용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제가 필요할 수 있다. 4단계에서 고용량 흡입스테로이드 단독 유지치료는 더 이상 권장되지 않는다.
■ 다른 치료 중간용량 이상 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제로 천식이 잘 조절되지 않을 경우, 흡입지속성 항콜린제 ( 연무형 tiotropium 추가, 또는 단일흡입기 3제 요법으로서 beclometasone-formoterol-glycopyrronium, fluticasone furoate-vilanterol-umeclidinium, mometasone-indacaterol-glycopyrronium) 를 추가할 수 있다. 이는 폐기능을 향상시키나, 증상 호전에는 큰 효과가 없으며, 일부 연구에서 악화를 다소 감소시켰다79,160-163. 하지만, 저용량 흡입 스테로이드-흡입지속성베타작용제 치료 중 악화를 경험하는 환자에서는 최소한 흡입스테로이드 용량을 중간용량으로 증량하거나, 흡입스테로이드-formoterol 유지 및 완화요법으로 변경을 먼저 해본 후에 흡입지속성항콜린제 추가를 고려해야한다. 4단계에서 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제보다 흡입스테로이드-tiotropium이 더 효과가 좋다는 근거는 부족하다79. 흡입스테로이드를 저용량에서 고용량까지 증량을 하였음에도 최적의 상태로 천식이 조절되지 않을 경우, 알레르기성 비염이 있고, 집먼지진드기에 감작이 되어 있으며, FEV1 예측치가 70%가 넘을 경우 설하면역치료를 고려해 볼 수 있다90,91. 중간 혹은 고용량 흡입스테로이드에 추가될 수 있는 약은 항류코트리엔제나164-168 저용량 서방형 테오필린이 있지만85, 흡입지속성베타작용제의 추가보다 효과가 적다.
⑤ 5단계
•4단계 치료에도 불구하고 천식이 조절되지 않으면, 중증 천식 치료를 위하여 전문가에게 의뢰할 것을 권고한다.
•고용량흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제 사용은 3-6개월 단기간 시도해볼 수 있다.
•중간용량 이상의 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제 사용에도 천식이 조절되지 않으면 흡입지속성항콜린제를 추가해 볼 수 있다.
•전문가 의뢰를 통한 표현형 평가 후 항 IgE 치료, 항 IL-5/5R 치료, 항 IL-4Ra 치료 등을 고려할 수 있다.
■ 선호되는 선택: 전문가에게 의뢰하여 표현형 평가와 부가적 치료를 고려
흡입기를 제대로 사용함에도 불구하고 4단계 치료에도 지속되는 증상 혹은 급성악화가 있으면, 중증천식 치료를 위하여 전문가에게 의뢰한다41. 진료 환경에 따라서, 아래 다양한 치료 선택이 가능하다.
■ 고용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제
흡입스테로이드를 고용량으로 증량하여 얻을 수 있는 이점은 미미하고4,13,169, 부신기능저하와 같은 부작용 발생의 위험이 있다170. 고용량 흡입스테로이드는 중간용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제 그리고/혹은 세번째 조절제(예를 들면, 항류코트리엔제 혹은 서방형테오필린)를 사용하여도 천식이 잘 조절되지 않을 때에만 3-6개월 정도 로 단기간 사용해 볼 것이 권장된다85,164.
■ 중간용량 혹은 고용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제 사용에도 천식 조절이 되지 않은 경우 - 흡입지속성항콜린제 추가
적어도 중간용량 이상 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제로 천식이 잘 조절되지 않을 경우, 흡입지속성 항콜린제 (연무형 tiotropium 추가, 또는 단일흡입기 3제 요법; beclometasone-formoterol-glycopyrronium; fluticasone furoate-vilanterol-umeclidinium; mometasone-indacaterol-glycopyrronium) 를 추가할 수 있다. 이는 폐기능을 향상시키나, 증상 호전에는 큰 효과가 없었으며, 일부연구에서 경구스테로이드가 필요한 중증 급성악화 발생하기까지의 시간을 늘렸다79,160-163.
- Azithromycin 추가 중간용량 혹은 고용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제 사용에도 증상이 지속되는 호산구 그리고 비호산구 천식 환자에서 azithromycin (1주일에 3회)은 천식 악화를 줄이고, 삶의 질을 향상시켰다45,46. 설사가 가장 흔한 부작용이며, 이독성과 부정맥을 발생시킬 수 있어, 청력이 소실되어 있거나, 보정 QT 시간이 비정상적으로 증가되어 있는 환자들은 연구에서 배제되었다45,46. 조절되지 않거나 중증 천식 환자에서 azithromycin을 사용하기 전에 객담에서 비결핵항산균 확인이 필요하며, 항생제 내성 균주 발현의 위험에 대해 고려해야 한다. 최소한 6개월 이상의 치료가 권고되며, 3개월 치료로는 뚜렷한 효과가 없었다46.
- 항 IgE 치료(omalizumab) 추가
4-5단계 치료에서 잘 조절되지 않는 중등증 혹은 중증 알레르기천식 환자에서 omalizumab이 권장된다171.
- 항 IL-5/5R 치료
4-5단계 치료에서 잘 조절되지 않는 중증 호산구천식 환자에서 mepolizumab 피하주사, reslizumab 정맥주사, 혹은 benralizumab 피하주사가 권장된다66,67,172-174.
- 항 IL-4Rα 치료
중증 type 2 천식 환자 혹은 경구스테로이드가 지속적으로 필요한 환자에서 dupilumab 피하주사가 권장된다74,75.
- 객담에 따른 치료
고용량 흡입스테로이드 혹은 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제 사용에도 증상 혹은 급성악화가 지속되면, 유도객담검사 결과 호산구 증가(>3%) 정도에 따라 치료를 조정할 수 있다. 중증 천식에서 이 방법은 급성악화를 감소시키고 흡입스테로이드의 용량을 줄였다175.
- 기관지 열성형술
선택된 일부 중증 천식 환자에서 고려할 수 있다41. 대조군에 비해서 폐기능을 포함한 장기적인 효과는 알려지지 않았다176.
- 저용량 경구스테로이드 추가(≤7.5 mg/일 prednisolone 등가) 중증 천식 환자 중 일부 환자에서 효과적일 수 있지만41, 상당한 부작용이 자주 동반된다42,43. 적절한 흡입기 사용과 높은 순응도의 4단계 치료에도 불구하고 증상이 조절되지 않거나 빈번한 급성악화가 동반될 때, 그리고 다른 요인에 의한 영향이 배제되며, 가능한 생물학적 제재를 포함한 다른 추가 치료제에도 효과가 없을 경우에만 고려한다. 환자와 가능한 부작용에 대하여 상의하고, 스테로이드 유발 골다공증의 위험성에 대하여 평가하고 감시해야 하며, 3개월 이상의 스테로이드 사용이 예상될 때에는 골다공증 예방을 위한 생활 습관 상담과 약제 처방이 이루어져야 한다44.
3) 치료 반응 검토와 치료 변경
(1) 천식은 얼마나 자주 점검되어야 하는가?
천식 환자는 증상 조절, 위험 인자, 그리고 급성악화를 감시하고 치료 변경에 따른 반응을 확인하기 위하여 규칙적으로 점검되어야 한다. 대부분의 조절제 효과는 치료 시작 수 일 내에 나타나지만, 충분한 효과는 3-4개월 이후에 나타난다177. 중증이며 만성적으로 잘 치료되지 않았던 경우에는 그 기간이 더 길어질 수 있다178. 의료진은 천식 환자가 병원을 방문할 때마다 천식 조절 정도, 순응도 및 흡입기 사용 방법에 대해 평가해야 한다179. 방문의 빈도는 환자의 초기 조절 정도, 치료에 대한 반응 정도 및 자가관리 정도에 따라 정해진다. 이상적으로 환자들은 치료 시작 1-3개월 후와, 이후 매 3-12개월마다 방문해야 하고, 급성악화 후에는 1주 이내 외래를 방문하도록 한다180.
(2) 천식 치료의 단계 올림
① 장기간 단계 올림(최소 2-3개월)
대다수의 환자에서 저용량 흡입스테로이드 투여로도 천식 조절의 효과가 나타나지만, 개개인의 흡입스테로이드에 대한 반응정도가 다양하기 때문에, 천식 치료에 대한 순응도가 높고 흡입기를 올바르게 사용함에도 불구하고 저용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제로 조절되지 않는 일부 환자에서는 유지용량을 중간용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제로 증가시키는 것이 천식 조절에 유리할 수 있다. 흡입기를 지속적으로 잘 사용하며 흡연과 같은 변경 가능한 위험 인자들이 교정되었음에도 천식이 조절 안 될 경우 단계 올림 치료가 권장된다(그림 4-1). 모든 단계 올림은 치료적인 시도로서, 2-3개월 뒤 치료 반응을 점검해야 한다. 반응이 없을 경우, 치료를 이전 단계로 낮추고, 치료 대안을 고려하거나 전문가에게 의뢰한다.
② 단기간 단계 올림(1-2주)
바이러스에 감염이 되었거나 계절성 알레르기항원에 노출 시, 1-2주 단기간 흡입스테로이드 증량 유지가 필요할 수 있다. 의료인뿐만 아니라, 행동지침에 따라 환자가 단기간 단계 올림 치료를 시작할 수 있다.
③ 일일 조절
흡입스테로이드-formoterol를 유지 및 완화제로 사용하는 환자들은 유지 용량을 지속적으로 사용하는 동안, 매일 증상의 변화에 따라 완화제 사용 횟수를 조절할 수 있다.
(3) 천식이 잘 조절되는 환자에서 단계 내림
치료 3개월 동안 천식 조절이 잘 되고, 일정 수준의 폐기능이 유지되면, 천식 치료 단계를 내릴 수 있다. 치료 단계 내림 의 목적은 다음과 같다.
- 안정된 증상과 악화가 없는 상태를 유지하는 가장 낮은 단계의 효과적 치료를 찾고, 치료 비용과 부작용을 최 소화한다.
- 환자에게 규칙적인 조절제 사용을 격려한다. 환자는 매일 유지해야 하는 치료의 부작용과 비용 문제로 간헐적 치료를 하는 경우가 있지만181, 이 경우 흡입속효성베타작용제 단독 요법의 위험성에 노출될 수 있다. 증상완화 제인 흡입속효성베타작용제와 함께 조절제인 흡입스테로이드를 처방받은 환자에게 있어 매일 유지치료를 하는 경우, 적은 용량으로도 충분히 조절상태를 유지할 수 있다는 것을 설명해 주는 것이 도움이 된다. 저용량 흡입 스테로이드 혹은 항류코트리엔제로 조절되는 환자의 경우, 필요시 흡입스테로이드-formoterol로 변경함으로써 일 평균 최저용량의 흡입스테로이드로 유지요법이 가능하다137,182.
① 단계 내림 전 고려해야 할 점
단계 내림에 대한 접근은 최근 치료, 위험 인자와 선호도 등에 따라 달라진다. 단계 내림의 적절한 시기, 치료 감량의 순서와 정도에 대한 연구는 부족하다. 용량을 감량할 때, 조절 실패를 예측할 수 있는 인자로 기도과민성과 객담 호산구증가가 있으나183, 이런 검사들은 1차 의료기관에서 시행하기 어렵다. 한 연구에 따르면 이전 12개월 동안의 천식 악화 병력이 있는 경우 치료 단계 내림 후 천식 악화 위험성이 높아질 수 있다130.
천식 치료에 있어 단계 내림은 증상 조절과 악화 빈도로 평가되는 치료 반응에 따른 치료적 시도로 고려해야 한다. 단계 내림을 하기 전에 치료 절차를 환자와 상의하고, 행동지침 안내와 증상 악화 시 어떻게 그리고 언제 이전의 치료를 재개해야 할지에 대한 정보를 환자에게 제공해야 한다.
② 단계 내림 방법
단계 내림은 환자 개개인의 수준에서 결정해야 한다. 중간 용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제로 천식이 잘 조절되는 환자를 대상으로 한 연구에서 단계 내림에 있어 흡입스테로이드 용량을 감량한 경우 혹은 흡입지속베타작용제를 중단한 경우에서 복합적 치료 실패 결과에 비슷한 영향을 미치는 것으로 밝혀졌다. 하지만 흡입지속성베타 작용제를 중단한 경우 폐기능저하 및 입원 증가와 연관성을 보였고, 흡입스테로이드 용량을 감소한 경우 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제의 안정적 용량 유지에 비해 열등한 결과를 보였다184. 치료 단계 내림이 너무 늦거나 너무 빠르게 진행된 경우, 실제 증상이 잘 조절되고 있다고 하더라도 악화 위험은 높아질 수 있다185. 흡입스테로이드의 완전한 중단은 악화 위험의 유의한 증가와 관련이 있다139. 단계 내림 방법에 대해 표 4-4에 요약되어 있다. 이는 최근의 연구 결과들에 근거하지만, 더 많은 연구가 필요하다.
4) 교정 가능한 다른 위험 인자의 치료
일부 환자들은 최대 약물 치료에도 불구하고 급성악화를 지속적으로 경험한다. 한번의 급성악화는 이후 12개월내 급성악화 발생의 위험도를 증가시킨다186. 천식 치료 약물의 최적화와 변경 가능한 위험 인자를 치료함으로써 급성악화의 위험도를 감소시킬 수 있다(표 4-5).
환자에게 흡입제를 올바르게 사용하게 하고 흡입스테로이드 사용 후 구강 세척을 하도록 하며 개개인의 최소 유효 용량(증상 조절이 잘 유지되고 악화를 최소화할 수 있는 최소 용량)을 찾아 3개월 동안 유지하게 함으로써 약물에 의 한 국소 혹은 전신 부작용의 가능성을 최소화할 수 있다.
5) 전문가에게 환자를 보내야 할 적응증
대다수의 천식 환자가 1차 의료기관에서 관리될 수 있음에도 불구하고, 특수상황에서는 진단과 치료를 위한 전문 가의 조언이 필요하다(표 4-6).
6) 천식 자가관리 교육과 기술의 훈련
천식 환자에게 스스로 천식을 효과적으로 관리하기 위한 교육과 적절한 흡입기 사용방법에 대한 훈련이 중요하며, 필수구성 요소들은 다음과 같다(VII. 환자 교육 및 천식 행동지침 참고).
- 흡입제를 효과적으로 사용하기 위한 훈련
- 약물, 병원 방문, 흡입기 사용 순응도 향상을 위한 격려
- 천식에 대한 정보
- 자가감시(증상 혹은 호기유속)를 통한 자가관리 훈련, 천식 행동지침 안내서 사용, 그리고 의사에 의한 규칙적 인 점검
7) 모니터링
천식은 지속적인 모니터링이 필요하고 모니터링의 빈도는 임상적으로 판단한다. 치료 초기에는 1-3개월 마다 방문 하고, 급성 악화 후에는 1주 이내에 외래를 방문하도록 한다.
(1) 천식 증상과 징후 모니터링
모든 환자들은 천식 조절이 잘 되지 않을 때 나타나는 증상을 알 수 있도록 교육받아야 한다. 환자가 의사를 방문할 때마다 2-4주간의 천식 증상과 임상 징후에 대한 평가와 질문을 한다. 증상 조절 상태를 한국어판 천식조절 검사 (Asthma Control Test; ACT, www.asthmacontrol.com)를 이용하여 평가할 수 있다(III. 천식의 진단, 평가 및 감별 진단, 표 3-6). (
2) 폐기능 모니터링
주기적으로 폐기능을 평가하는 것이 중요하고, 주요 측정 방법은 폐활량측정과 최대호기유량측정이 있다.
① 폐활량측정
폐활량측정은 ① 첫 평가 시, ② 치료 시작 3-6개월 후 증상과 최대호기유속이 안정화되어 기도 기능을 회복했을 때(개인 최고 FEV1 을 평가), ③ 조절되지 않는 증상이 진행하거나 지속될 때, ④ 기도 기능 유지의 평가를 위해 최소 1-2년에 한 번씩 시행하도록 권고한다. 시간이 지남에 따라 폐기능이 감소될 가능성 또는 감소되는 속도를 밝히기 위 해 환자의 일생 동안 시행되어야 한다. 낮은 FEV1 은 천식 급성악화 예측의 주요한 인자로 사용할 수 있다. 폐활량측정은 다음 상황들에도 유용하다:
- 최대호기유량을 모니터링하는 환자들에서, 최대호기유량측정기의 정확성 확인을 위한 경우187
- 더 정확한 폐기능 측정이 요구되는 경우(기관지확장제에 대한 반응이나 비특이적 기도 반응성에 대한 평가를 할 경우/ 약물치료 시 “단계 내림”에 대한 반응을 볼 경우)
- 최대호기유량 검사결과를 신뢰할 수 없는 경우(매우 나이가 적거나 많은 환자; 신경근 또는 정형외과적인 문제 가 있는 경우; 기술적인 오차가 의심될 경우)와 의사가 폐활량측정으로만 가능한 질병 평가가 필요하다고 판 단한 경우
- 반복적인 급성 악화를 보이거나, 급격한 폐기능 감소를 보이는 고위험 환자군
② 최대호기유량측정
천식이 진단되면, 행동지침에 대한 기본 자료를 만들 뿐 아니라, 치료에 대한 반응을 평가하고, 증상의 악화 유발 인자를 알아내기 위하여 장기간 최대호기유량을 모니터링 할 수 있다. 흡입스테로이드를 시작하고 환자 개인의 최고 최대호기유량은 (하루에 두 번 재었을 때) 보통 2주 안에 도달한다188. 보통 3개월 동안, 평균 최대호기유량은 증가하고, 일중 최대호기유량의 변화는 감소한다188,189. 최대호기유량의 변화 폭이 크면 천식 조절이 잘 되지 않은 것을 의미하고 천식 악화의 위험을 증가시킨다190. 측정 기기에 따라 최대 20%까지 차이가 날수 있기에, 최대호기유량을 측정할 때에는 같은 기기로 반복해서 측정해야 한다191.
중증 천식 환자, 기류제한과 악화증상을 인지하지 못하는 환자, 이러한 모니터링 방식을 선호하는 환자는 최대호기 유량을 장기간 모니터링 하도록 한다. 기준으로 환자 자신의 최대호기유량의 최고치를 사용해야 하고, 임상적으로 최 대호기유량을 표준화된 차트에 그래프로 그리는 것이 해석의 정확도를 높일 수 있다192.
(3) 삶의 질 모니터링
삶의 질과 육체적 기능저하와 관련된 핵심적인 부분에 대해 주기적 접근이 필요하다.
- 천식으로 인해 학교나 직장에 빠진 경우 - 일상적인 활동(가정, 직장, 학교 혹은 여가, 운동 등)에서의 불편함을 느낀 경우
- 천식으로 인해 수면에 방해를 받는 경우
(4) 천식 악화 모니터링
환자의 악화 병력을 물어봐야 하고, 이는 천식 악화로 인하여 본인이 자가 치료하였거나 다른 의료제공자에게 치료 받았던 병력까지 포함된다.
(5) 약물치료에 대한 순응도와 잠재적인 부작용의 위험에 대한 모니터링
매 방문 때마다 약물 치료법에 대한 순응도, 흡입기 사용법, 약물의 부작용에 대한 점검이 필요하다(VII. 환자 교육 및 천식 행동지침 참고).
(6) 환자-의사 간 소통과 환자의 만족도에 대한 모니터링 원활한 환자-의사간의 소통을 정기적으로 확인해야 한다(VII. 환자 교육 및 천식 행동지침 참고).