문정역내과 천식 200 진료지침 : 천식의 진단, 평가 및 감별진단

문정역내과 천식 200 진료지침 : 천식의 진단, 평가 및 감별진단

1. 진단 및 평가

1) 임상적 진단

천식은 전형적인 임상 증상과 폐기능검사 등을 통해 가변적 호기 기류제한을 확인함으로써 진단할 수 있다(그림 3-1)1 .

​

(1) 병력과 증상

다양한 양상의 천명, 호흡곤란, 가습답답함, 그리고 기침 등이 천식의 전형적인 증상이다. 증상과 증상의 강도는 시간에 따라 변한다. 증상은 자연적으로 호전되거나 약제에 의해 호전되며, 때때로 수주에서 수개월간 증상이 없기도 한다. 반면에 불규칙하게 반복되는 증상의 악화를 경험할 수 있고 때로는 천식의 악화로 인해 생명이 위독한 경우도 있다.

천식은 질환의 진행이 다양하다. 천식은 인구통계학적, 임상적, 또는 병태생리학적인 특징에 따라 몇 가지로 분류할 수 있는데, 이를 천식의 표현형이라고 한다. 일부 중증 천식 환자에서는 표현형에 따른 치료가 가능하지만, 아직까지 표현형에 따른 분류의 유용성은 확실하지는 않다(표 3-1)2 . 알레르기항원 노출 후 일시적인 증상 발생, 계절적 증상의 변화, 아토피 질환의 가족력 등이 있으면 천식일 가능성이 높다. 천식 진단을 강력히 시사하는 증상들은 다양한데 특징적으로 운동, 담배연기, 배기가스, 강한 냄새와 같은 비특이적 자극에 의해 증상이 유발되고 밤에 악화되며 적절한 약물치료에 잘 반응한다3 . 일부 천식 환자들은 흡입 알레르기항원이 증가하는 계절에 악화될 수 있다(표 3-2, 표 3-3). 증상과 폐기능의 측정은 천식 환자의 특징을 평가하는 중요한 방법이며, 현재 여러 가지 증상 지수들이 개발되어 천식의 조절상태나 삶의 질 평가에 유용하게 사용되고 있다. 천식일 가능성이 높은 경우, 직업적 원인들을 포함한 가능한 원인들에 대해 병력 청취를 해야 한다.

(2) 진찰 소견

천식은 증상의 변동이 심하여 호흡기 진찰소견이 정상일 수 있다. 가장 흔한 비정상적인 청진 소견은 천명이지만 심한 기류제한이 있는 환자에서 청진 소견이 정상일 수도 있다. 증상이 있는 천식 환자에서 호흡곤란, 천명, 과팽창 등의 임상적 징후들을 흔히 관찰할 수 있다. 천명의 경우에는 유발후두폐쇄, COPD, 기관연화증이나 기관내 이물, 기관내 폐암, 기관지결핵에서도 확인될 수 있다. 국소적인 천명이 들릴 때에는 기관내 이물, 기관내 폐암, 기관지결핵을 의심해야 한다. 수포음과 흡기시 천명음은 천식의 진찰 소견이 아니다. 천식 환자의 코 진찰에서는 알레르기비염의 징후나 코 폴립을 확인할 수 있다1 . 천식이 악화되면 기도평활근 수축, 부종, 점액 과분비 등에 의해 작은 기도가 폐쇄되는데 이를 보상하기 위해 환자는 폐용적을 증대시켜 기도의 개방성을 유지하려 한다. 결과적으로 과팽창과 기류제한의 진행은 호흡일을 현저하게 증가시킨다. 중증 발작 환자에서는 청색증, 빈맥, 과팽창된 흉곽, 보조호흡근의 사용, 늑간 함몰과 의식혼미 등의 소견을 볼 수 있다.

​

2) 천식의 진단 방법

(1) 천식의 진단 검사

호흡곤란과 천명 등은 주관적이므로6 천식이 의심되는 경우 폐기능검사를 실시해야 한다. 폐기능검사를 통해 가변적인 호기 기류제한을 증명한다. 기류제한의 평가에는 FEV1 이 최대호기유량에 비해 더 정확하다7 . 하지만 같은 천식 환자에서도 폐기능이 완전히 정상인 경우부터 심한 폐쇄성 환기장애까지 변동이 있을 수 있다. 잘 조절되지 않는 천식은 잘 조절되는 천식에 비해 폐기능의 변화가 크다. 증상이 없는 시기에는 기도과민성이나 기도염증을 확인하는 것이 진단에 도움이 될 수 있다. 폐기능검사의 진단 기준을 표 3-4에 제시하였다. 폐기능검사를 할 수 없거나 가변적인 호기 기류제한이 확인되지 않았어도 임상적으로 긴급한 경우 즉시 조절제 치료를 시작할 수 있다.

​

① 가변적인 호기 기류 제한을 확인하는 폐기능검사

폐활량측정법으로 측정한 FEV1 이 최대호기유량보다 신뢰성이 높다.

​

폐활량측정법

폐활량측정법(spirometry)는 미국흉부학회(American Thoracic Society, ATS)가 정한 기준에 맞게 측정해야 한다8 . 폐활량측정법에 의한 검사 결과를 해석하는데 있어서 우리나라 정상인의 추정 예측치와 비교하여 판독하는 것을 추천한다9 . 폐활량검사는 기류제한과 기도가역성 유무 및 중증도를 확인하는 일차 검사로 천식환자에서 가장 먼저 추천되는 검사이다. FVC, FEV1 을 측정하고 FEV1 /FVC 비를 계산하여 기류제한을 확인하고, 기류제한이 있는 경우 기관지확장제 투여 후 폐기능을 측정하여 변이성을 확인한다. 일차진료에서 FVC대신 FEV6 를 사용할 수 있다. 정상적으로 FEV1 /FVC는 0.75-0.8보다 크다. 변동성은 호전과 악화를 반복하는 증상과 폐기능변화로 정의한다. 심한 변동성은 일중변동, 일간 변동, 방문간의 변동, 계절적 변동 또한 기도가역성 검사에서의 변동으로 확인할 수 있다. 기도가역성은 기관지확장제(살부타몰(salbutamol))을 200-400 mcg를 흡입한 후 10분에서 15분 후에 FEV1 을 측정하여 판단한다. 기관지확장제 사용 후 FEV1 이 12% 이상 증가, 그리고 200 ml 이상 증가할 때 양성으로 판단한다.

​

 

하지만, 기관지확장제 흡입에 대한 반응이 12% 미만인 경우라도 천식을 완전히 배제할 수 없으며, 효과적인 조절제 사용 후에 폐기능이 호전되는 경우 천식으로 고려할 수 있다. 경구스테로이드(prednisolone 기준으로 하루에 30 mg) 를 2-3주 동안 투여하거나 또는 흡입스테로이드(beclomethasone기준 200 mcg로 하루 2회)를 4-8주 동안 흡입한 후 FEV1 을 측정하여 12% 이상 동시에 200 ml 이상 증가할 때 기도가역성 양성으로 판단한다10. 따라서 폐활량측정법은 반복해서 시행하고 증상이 있을 때 시행하는 것이 민감도를 높일 수 있다. 호흡기 감염이 있을 때 폐기능이 감소하는 것이 반드시 천식을 의미하는 것은 아니며, 정상인이나 COPD 환자에서도 나타날 수 있다. 바이러스 감염이 있거나 몇 시간 내에 기관지확장제를 사용한 경우 가역성이 나타나지 않을 수 있다. 오래 지속된 천식이나 중증천식에서 폐기능 감소 소견은 보이지만 기관지확장제의 양성 반응이 없는 경우도 있다. 증상이 있을 때 시행한 폐기능검사에서 FEV1 이 정상인 경우 천식일 가능성은 떨어지지만 간혹 기관지확장제나 조절제를 사용하고 폐기능이 증가하는 경우 개인 최대치를 환자의 정상치로 추천한다.

​

최대호기유량

최대호기유량은 단순하고 쉬운 검사지만 환자의 노력에 따라 달라지고 재현성이 떨어지며 기준치가 확립되어 있지 않다11. 따라서 천식의 진단보다는 모니터링에 더 유용하고 정상예측치보다는 개인 최대치를 정상으로 하는 것을 추천한다. 또한 유량측정계마다 20%까지 차이를 보이는 경우가 있어 매번 같은 유량측정계를 사용해야 한다. 최대호기유량은 3번 검사 중 최고치로 기록하며 흡기와 호기 사이에 2초의 휴지기를 가지며 최소 40 L/min이 안 되는 경우 다시 측정해야 한다. 기관지확장제 사용 후 60 L/min 이상 증가하거나12, 변동치가 20% 이상이면 천식진단이 가능하다. 일중 최대호기유량 변동값은 하루에 2번 이상 측정할 때 의미가 있는데 더 자주 측정할 수록 예측도는 높아지지만 환자의 순응도가 떨어진다. 주로 일반적으로 아침과 저녁, 2차례 측정하는데 이른 아침의 측정은 반드시 기관지확장제를 투여하지 않은 상태에서 시행하여야 하며 저녁 측정은 기관지확장제 사용여부와 관계없이 시행해도 된다. 일중 최대호기유량 변동값은 아래와 같이 계산하며 매일 변동값을 1-2주간 평균하여 계산한다.

​

일중 최대호기유량 변동값 = [(최대 호기유량-최소 호기유량 )/(최대 호기유량+최소 호기유량)/2 ] ×100

​

일중 변동값이 10% 이상일 경우 심한 변이가 있다고 할 수 있다. 직업성 천식이 의심되는 경우에는 작업장과 작업장 밖에서 최대호기유량을 반복적으로 측정하여 진단할 수 있다. 예측정상치보다는 환자의 개인 최고 값을 개인의 정상값으로 간주한다.

​

​

기관지유발검사

일부 환자에서는 진단 당시 기류제한이 없는 경우가 있어 이런 경우 기도 과민성을 확인하기 위해서 기관지 유발검사를 시행한다. 기관지유발검사는 천식이 의심되지만 정상 호흡음이 들리거나 또는 정상 폐기능을 보이는 환자에서 유용한 검사이다. 메타콜린, 히스타민, 만니톨, 찬 공기, 자발적 과호흡, 운동부하 등으로 검사한다13. 메타콜린 유발 검사에서 FEV1 이 기저치의 20%로 감소되는 시점의 흡입약 농도(mg/ml)를 PC20라고 하며 PC20이 8 mg/ml 미만이면 천식으로 진단할 수 있고, 8-16 mg/ml이면 경계, 16 mg/dl 이상이면 천식이 아닐 가능성이 높다고 판정한다. 운동이나 만니톨 등 간접적인 자극원을 이용할 때는 FEV1 이 15% 이상 떨어질 경우에 양성으로 판정한다. 그러나 이러한 검사는 민감도가 높으나 특이도가 낮아 양성이라 하여 반드시 천식으로 진단하는 것은 아니므로 주의해야 한다14. 알레르기비염15, 낭포성섬유증(cystic fibrosis)16, 기관지폐형성이상(bronchopulmonary dysplasia)17, COPD18에서도 메타콜린 유발검사가 양성일 수 있다.

​

② 호산구성 기도 염증 또는 아토피를 확인하는 검사

기도 염증 표지자

호산구성 천식인 경우에 객담/혈액 호산구분율19과 호기산화질소(Fractional concentration of exhaled nitric oxide, FENO)값이 증가한다20. 호기산화질소는 천식뿐만 아니라 호산구기관지염, 아토피 등에서 증가할 수 있고 호중구성 천식과 같은 일부 천식아형에서는 증가하지 않으므로 천식의 진단에는 보조적으로 사용한다. 호기산화질소는 흡연자와 기관지 수축이 발생한 경우 감소하고 바이러스감염이 있을 때는 올라갈 수도 있고 내려갈 수도 있다21. 스테로이드를 사용하지 않은 환자에서 호기산화질소가 40 이상이면 양성으로 간주한다22. 호기산화질소가 양성이면 천식의 가능성이 높지만 음성이라고 해서 천식을 배제하지는 못한다. 비흡연자이고 비특이적인 호흡기 증상들을 가진 환자에서 호기산화질소가 >50 ppb인 경우 흡입스테로이드에 대한 단기 반응률이 높았다23.

​

알레르기 검사

알레르기 유무를 확인하기 위하여 혈청 IgE 검사 및 알레르기항원 피부단자검사를 시행한다. 특이 IgE 검사는 피부단자검사에 비해 더 정확하진 않고 비싸지만, 피부병변이 있거나 협조가 되지 않거나 아나필락시스의 가능성이 있 는 경우 유용하다. 하지만 양성으로 나온 알레르기항원이 증상과 꼭 일치하지는 않으므로 환자의 병력을 확인하는 것이 중요하다.

​

③ 기타검사

흉부X선

울혈성 심부전 등 다른 질환을 배제하기 위해서 시행할 수 있다.

​

폐용적과 폐확산능

폐용적은 제한성 환기장애를 감별하는데 도움이 될 수 있고 폐확산능(DLCO)은 폐기종을 감별하는데 도움이 될 수 있다.

​

3) 천식의 평가

천식 평가와 감시는 중증도, 조절 정도, 치료 반응도로 이루어진다24. 중증도는 본질적인 질병의 정도를 말하며, 천식의 임상 증상이 최소화되고 치료 목적이 충족되는 정도를 조절이라 하고, 천식 치료로 인한 조절의 용이성을 반응도라고 한다. 이에 비해 환자가 경험하고 있거나 최근에 경험했던 증상과 기능 제한의 빈도와 강도를 장애라 하고, 천식 악화 또는 폐기능의 점진적인 소실과 같이, 이후에 발생 가능한 사건을 위험이라 한다25. 천식조절은 장애와 위험, 두 영역을 모두 평가해야 하는데26-28, 치료를 시작하는 시기에는 천식의 중증도를 분류하고, 치료 중인 환자에서는 조절 정도 및 관련 요소를 평가하는 것이 중요하다.

​

(1) 초기평가

천식이 진단되면, 천식 유발 요인 및 악화를 유발할 수 있는 동반질환 유무를 확인하고 폐활량검사를 통해 폐기능을 측정하여 천식의 중증도를 평가한다. 이를 통해 현재의 장애 정도와 향후 악화에 대한 위험도를 파악한다.

① 천식 유발요인: 애완 동물, 곰팡이, 계절성 화분과 같은 알레르기항원, 담배 연기 등의 기도 자극물질, 이산화황, 오존 등의 산업 오염 물질, 또는 호흡기 바이러스와 같이 천식을 악화시키는 유발요인을 확인하고 이러한 물질 에 대한 노출을 피하도록 한다.

② 악화 유발 동반질환: 부비동염, 비염, 위식도역류질환, 폐쇄성 수면무호흡증, 또는 알레르기성 기관지폐 아스페르길루스증(Allergic bronchopulmonary Aspergillosis: ABPA) 등과 같은 만성질환 동반 여부를 확인한다. 확인된 동반 질환을 치료함으로써 조절을 개선시키고 천식 약물의 요구량을 줄일 수 있다.

③ 천식 중증도: 천식의 치료 정도, 유형 및 치료 일정을 결정하기 위해 천식이 확인된 환자에서 진단 직후 폐활량 측정과 최근 2-4주간의 증상을 바탕으로 평가한다. 즉, 치료를 시작하기 전에 천식 중증도를 평가하고 이후, 치료 순응도를 확인하고 조절 정도를 평가해야 한다. 현재 상태에서 삶의 질과 연관되어 증상완화를 위한 흡입속효성베타작용제의 사용 여부와 향후 위험요소와 관련된 악화 요인 혹은 점진적인 폐기능 감소를 통해 중증도를 분류한다.

④ 장애 정도 파악: 야간에 수면을 방해할 정도의 천식증상여부, 증상완화를 위한 흡입속효성베타작용제 사용 여부, 결석 혹은 결근 여부, 일상활동 제약 정도, 삶의 질 평가와 폐활량 측정을 통해 장애 정도를 파악한다29. 폐기능은 천식의 증상과 밀접한 관련성은 없지만 낮은 FEV1 은 악화의 위험을 예측하는 데 있어 매우 유용한 도 구로 사용된다.

⑤ 위험의 평가: 천식악화는 점진적으로 호흡 곤란, 기침, 천명, 가슴답답함과 같은 증상이 악화되는 급성 또는 아급성 상태를 말한다. 천식악화는 호기 기류(FEV1 혹은 최대호기유량) 감소가 특징적이다. 천식 진단 이후 단기간의 최대호기유량 모니터링은 치료 반응을 평가하거나 증상 악화의 유발 인자를 찾기 위해 사용될 수 있다. 일반적으로 악화가 더 빈번하게 발생하고 증상이 더 심할수록 천식의 중증도는 증가한다.

⑥ 악화 혹은 사망과 관련된 예측 인자: 폐기능 저하 정도30, 최근 일년간 2회 이상의 응급실 방문 혹은 입원, 최근 5년 사이의 중환자실 치료31, 우울증, 스트레스 등의 정신 사회적 요소32, 낮은 치료 순응도33, 여성34, 현재 흡연이33 악화 혹은 사망과 관련된 위험 인자로 알려져 있다.

​

(2) 천식조절의 평가

천식조절을 위해서는 치료의 안전성, 부작용과 목표 달성에 필요한 치료비용 모두를 고려해야 하며, 일단 치료 목적에 도달한 후에는 장기간 조절 상태를 유지하여야 한다35. 그러므로, 천식조절의 평가는 임상 증상(주간 증상, 야간 증상, 증상완화제 사용, 활동 제한, 폐기능)의 조절 뿐만 아니라 급성악화, 폐기능의 급속한 저하 및 치료에 따른 부작용 등 기대되는 향후 위험요소까지 포함해야 한다. 일반적으로 천식의 임상적 조절은 악화 위험성을 감소시키지만36, 적절한 조절에도 불구하고 악화를 지속적으로 경험하는 경우도 있는데, 흡연자의 경우 조절 달성 가능성이 떨어지며 악화 위험성은 계속된다37. 흡입스테로이드는 천식조절의 향상과 함께 향후 위험성을 감소시킨다. 이외에도 염증성 및 병태생리학적 지표와 관련된 천식의 조절 여부에 관심이 모아지고 있는데, 기도 염증이 감소 면, 임상 증상의 적절한 조절과 함께 악화 위험성이 감소되며, 염증 및 병태생리학적 표지자를 이용하여 악화 위험성 및 폐기능 감소를 예측할 수 있다37,38. 이러한 생물학적 표지자에 근거한 치료는 임상 증상과 기도염증 상태가 일치하지 않는 경우 유용할 수 있다. 일례로 객담 호산구 비율에 근거한 치료로써 중등도 이상의 치료에도 조절되지 않는 천식환자들에 있어 악화를 감소시키거나 흡입스테로이드 용량을 최소화할 수 있다고 한다39. 그러나, 일차 치료에서 기관지점막 생검 및 객담 호산구와 호기산화질소 등의 사용은 제한적이므로, 천식의 치료에서 폐기능을 포함한 질병의 임상 양상의 조절을 목표로 할 것을 권장하고 있다.

① 천식증상조절평가

천명, 흉부 불편감, 호흡곤란, 기침 등 천식 증상은 다양하게 나타나며, 잘못된 증상조절은 천식 급성 악화 위험의 증가와 밀접한 관련이 있다40-42. 실제 진료 현장에서 조절 상태는 환자들의 증상, 치료 변경 시의 이점 및 악화 위험성과 함께 평가되어야 하며, 이러한 목적을 위하여 여러 도구들이 개발되고 검증되었는데, 그 중 천식조절검사(Asthma Control Test; ACT, www.asthmacontroltest.com)를 권유한다. 천식조절검사는 5개의 문항으로 이루어져 있으며, 20점 이하는 조절이 안 되는 상태로, 21-24점은 조절 근접 상태로, 25점은 조절 달성 상태로 평가한다. 이는 환자의 자가 평가에도 사용할 수 있으며, 의료진과의 상담 전 혹은 상담 중 작성 가능하다. 이러한 평가 도구들은 천식조절의 평가를 용이하게 해주며, 시간 경과에 따라 기록 가능하고, 객관적이며 재현성 있는 도구로써 환자와 의료진 간의 의사소통을 향상시킬 것으로 기대된다(표 3-7).

​

② 미래위험평가

환자가 급성악화, 지속적인 기류제한, 약물 부작용 유발 위험요인이 있는지 평가한다. 천식 증상은 그 자체로 급성 악화의 중요한 위험인지이지만, 다음과 같은 이유로 천식 조절을 평가하는데 충분하지 않다.

•기도염증이 치료되지 않은 채로 남아 있더라도, 천식 증상은 위약치료나43,44 잘못된 지속성베타작용제 사용에 도 조절이 될 수 있다45.

•호흡기 증상이 천식 이외의 다른 동반질환에서 기인할 수 있다46.

•불안, 우울 등 심리적인 요인이 증상에 영향을 미칠 수 있다.

•어떤 환자는 낮은 폐기능에도 증상을 못 느낄 수 있다.

 

③ 천식조절평가에서 폐기능의 역할

폐기능검사 결과는 그 자체로 천식 증상과 반드시 높은 상관관계를 가지는 것은 아니다47. 폐기능검사 결과 한 가지만 가지고 천식 조절 정도를 판단할 수 없으며 천식 증상과 함께 임상적으로 고려하여야 한다48. 그러나 증상의 빈도를 보정하더라도 낮은 FEV1 은 급성 악화의 강력한 위험인자이다.

•낮은 FEV1 : 특히 FEV1 이 예측치의 60% 미만인 경우, 증상과 관계없이 악화 위험인자이다30,37,49,50.

- 증상 정도와 관계없이 향후 폐기능 저하의 위험인자이다51.

- 폐기능이 낮은데 증상이 없다면 활동에 제한이 있거나 기류제한을 잘 인지하지 못 할 가능성을 생각해보아야 한다6 .

•잦은 호흡기 증상을 가지고 있는 환자에서 정상 또는 높은 FEV1 을 보이는 경우

- 증상을 설명할 만한 다른 원인들을 고려한다. (예: 심장질환, 후비루증후군, 위식도역류질환)

•지속적인 기관지확장제에 대한 가역성

- 흡입기관지확장제를 지속하고 있는 환자에서, FEV1 이 기저치보다 >12% 이면서 >200 ml 증가한다면10, 이는 천식이 조절되지 않음을 의미한다.

​

천식 진단 시 혹은 치료 시작 시 폐기능검사를 반드시 시행하여야 한다. 이후에도 주기적으로 폐기능검사는 시행하여야 한다. 규칙적으로 흡입스테로이드 치료를 시작하면, FEV1 은 수일 내로 호전되고, 2개월 정도 지난후에는 최고 수치에 이른다52. 환자 개인의 가장 좋은 FEV1 은 향후 비교에 기준이 되므로 반드시 기록해두어야 한다. 일부 환자는 폐기능의 감소가 평균보다 더 빠르게 감소하며 ‘고정된’ 기류제한을 보이는 경우가 있다. 이 때, FEV1 의 호전 여부를 확인하는데 있어 고용량 흡입스테로이드/흡입지속성베타작용제 또는 전신 스테로이드를 시도해 볼 수 있다. 하지만, 반응이 없는 경우에는 고용량 치료를 지속해서는 안된다. 외래 방문 시 측정한 FEV1 이 증상 변화 없이도 다음 외래 방문 시에 측정한 FEV1 과 차이를 보일 수 있는데, 환자의 인지정도를 바탕으로 했을 때, FEV1 의 향상과 악화에 있어 최소한 의미있는 변화치는 약 10% 정도이다53,54.

​

천식 중증도 평가

천식 중증도는 증상 조절을 위해 필요한 약제의 단계와 급성 악화를 바탕으로 후향적으로 평가한다55-57. 수개월 동안 질병조절제를 사용하면서 증상이 잘 조절되어 치료단계를 낮추는 시도를 했던 환자에서 중증도를 평가할 수 있다. 천식 중증도는 한 환자에서도 시간이 지나면서 변할 수 있는 지표이다.

•경증 천식: 1단계 또는 2단계 치료로 잘 조절되는 천식, 즉 필요시 ICS-formoterol 단독, 또는 저용량 ICS, LTRA와 같은 저강도 유지제치료로 잘 조절되는 천식

•중등증 천식: 3-4단계 치료로 잘 조절되는 천식

•중증 천식: 고용량 ICS-LABA로 최적화된 치료에도 불구하고, 조절되지 않는(uncontrolled) 천식 혹은 조절되 지 않는 상태가 되는 것을 막기위해 고용량 ICS-LABA가 필요한 천식

​

​

2. 감별진단

1) 천식과 감별할 질환

천식과 감별해야 할 질환을 표 3-9에 제시하였으며 이런 질환들이 천식과 동반될 수 있다.

​

2) 천식/COPD 중복(Asthma COPD Overlap - ACO)

(1) 정의

천식/COPD 중복(ACO)은 천식과 COPD의 특성을 모두 갖고 있는 경우를 말한다58-60. 즉, 천식/COPD 중복은 한 환자가 천식과 COPD의 특성을 모두 갖고 있는 경우를 지칭한다58-60. 천식의 특징인 알레르기 감작, 기도과민성, 가역성 기류제한과 COPD의 특징인 흡연력, 폐기종, 지속적인 기류제한을 함께 갖는 경우이다. 기도염증이라는 두 질환의 공통된 병태 생리는 꾸준히 논의되어 왔으나61, 40세 이상, 특히 노인에서는 연령에 따른 폐기능 감소와 기류 제한으로 기도질환 환자를 천식과 COPD로 구분하기가 쉽지 않다. 그럼에도 불구하고, 천식, COPD, ACO의 흔한 특징들은 구분이 가능하여, 천식과 COPD의 감별 진단 및 ACO의 가능성을 가늠해 볼 수 있는 특징들을 표 3-10 에 제시하였다.

(2) 진단기준

합의를 바탕으로 한 진단기준이 제시되어 있으나 연구자마다 조금씩 다르며 아직까지 일반적으로 통용되는 진단기준은 없다59,60,62. 폐기능검사를 기준으로 하면, 기관지확장제 투여 후 FEV1 /FVC <70%인 비가역성 기류제한을 보이면서 메타콜린 혹은 만니톨 등의 검사로 증명된 기도과민성을 보이는 경우다59. ACO의 폐활량 측정 소견을 천식, COPD과 비교하여 표 3-11에 제시하였다. 스페인 연구자들은 그 외에 임상양상을 추가하여 1) 40세 이전의 천식 과거력, 2) 기관지확장제 투여 후 FEV1 ≥15%이면서 ≥400 ml의 증가를 주 진단기준으로, 1) 총 IgE >100 IU 또는 아토피 과거력, 2) 기관지확장제 투여 후 FEV1 ≥12%이면서 ≥200 ml의 증가, 3) 혈중 호산구 5% 이상을 부 진단기준으로 제시하였고, 이중 주 진단기준이 1개 이상이거나 부 진단기준이 2개 이상이면 ACO로 진단할 것을 제시하였다63. 최근에는 이 기준을 update하여, 1) 35세 이상, 10갑년 이상의 흡연력, 기관지확장제 투여 후 FEV1 /FVC <0.7, 2) 현재 천식을 진단받은 경우, 3) 기관지확장제 투여 후 FEV1 ≥15%이면서 ≥400 ml의 증가의 기준을 제 하였고, 1)과 2) 또는 1)과 3) 기준을 만족하는 경우 ACO로 정의 하였다64. 하지만 여러 다양한 ACO 진단 기준 중 현재까지 어느 것이 가장 ACO를 잘 진단하는 지에 대한 근거는 부족한 상황이다. 국내에서 시행된 연구에 따르면 여러 다양한 ACO 진단 기준을 적용했을 때 각 기준 별로 진단되는 ACO 환자의 양상이 매우 다양하였다. 표 3-10 기준을 표준으로 했을 때 호흡기/알레르기내과 전문의의 진단이 일치율이 가장 높았고, 개정된 스페인 기준이 그 다음으로 높았다65.

​

(3) 유병률과 위험인자

ACO의 유병률에 대해서는 연구가 많지 않은 편이다. 또한 각각의 연구마다 ACO의 정의가 달라 아직까지 정확한 유병률을 제시하는데 한계가 있다65. 그럼에도 불구하고 그간 연구 결과에서 공통적으로 관찰되는 점은 ACO의 유병률이 결코 낮지 않다는 것이다. 문헌마다 차이는 있지만 폐쇄성 폐질환환자 중 ACO의 유병률은 약 15-55%로 보고되고 있으며59, 나이와 성별에 따라 차이가 있다. ACO 발병의 위험인자로는 10갑년 이상의 흡연, 아토피, 유년기의 중증천식과 고령 등이 있다62. 고령에서 연령에 따른 폐기능 감소와 기류제한으로 두 질환의 감별이 어려우며, 많은 환자들이 ACO의 소견을 보인다.

(4) 병태생리

천식은 알레르기 반응을 기본으로 하는 호산구성 염증 질환이고, COPD는 흡연 등의 독성물질 노출에 의한 호중구성 염증 질환이다. 그러므로 천식과 COPD는 여러 가지 검사들에 의해 차이점을 보이게 된다(표 3-12). 하지만 이런 각각의 특징들이 반대의 질환에서도 흔하게 관찰될 수 있다. 담배를 피우는 천식 환자의 경우 기도에서 호중구성 염증 반응이 흔하게 관찰되고, 이런 환자들은 스테로이드에 의한 치료 반응이 떨어지는 것으로 잘 알려져 있다. 또한 COPD 급성 악화 환자에서 호산구성 염증 반응이 관찰되기도 한다. 따라서 두 질환의 병태생리가 상당부분 중복됨 을 알 수 있다. 또한 기본적으로 두 질환 모두 폐쇄성 폐질환이라는 공통된 특징을 가지고 있다. 기도 염증, 기류제한, 그리고 기도과민성과 같은 특징들은 천식과 COPD에서 공통적으로 보이는 특징들이다. 이런 사실들을 종합해 보면 ACO 환자들은 천식과 COPD에서 보일 수 있는 흔한 병태생리가 중복되어 나타날 것으로 사료된다.

​

(5) 임상양상

기존의 연구에 따르면 ACO 환자들의 임상 양상은 각각의 질환에 비해 나쁜데, 천식이나 COPD 환자에 비해 삶의 질이 낮으며66, 잦은 악화를 경험하였다67. 또한 ACO가 아닌 COPD 환자와 비교 시 훨씬 더 자주 응급실에 내원하였고, 자주 입원 하였으며, 의료비 지출도 많았다68. 또한 미국 NHANES III 대상 환자를 수년간 추적관찰 한 결과 천식이나 COPD 환자에 비해 유의하게 사망률이 높았다69. 하지만 ACO 환자가 폐기능 저하가 적고70, 사망과 관련하여서는 ACO 환자가 COPD 환자에 비해 예후가 좋다는 보고도 있어, 이에 대한 추가 연구가 필요한 상황이다71.

(6) 치료

천식과 COPD 환자들에 대한 약물치료 연구에서 ACO 환자들은 제외되어 있고, ACO 환자들을 대상으로 시행된 무작위 대조군 연구가 없어서 약물치료에 대한 근거가 부족하다. 최근 발표된 관찰연구에 따르면 표 3-10 기준으로 진단되거나 전문가에 의해 진단된 ACO 환자에게 흡입스테로이드가 악화를 유의하게 감소시켰다. 여러가지 다양한 ACO 진단 기준 요소 중에서는 혈중 호산구 ≥300 cell/μl 만이 흡입스테로이드의 악화 감소를 예측하는 인자였다72.

​

전문가 의견에 의하면 ACO 환자들에서 흡입스테로이드의 투여가 고려되어야 하며, 천식환자의 치료와 비슷하게 증상조절, 폐기능 및 객담 호산구 유무에 따라 용량을 조절해야 한다고 제시하고 있다. 또한 증상 조절이 안 되는 심한 ACO 환자는 흡입스테로이드+흡입지속형베타작용제+흡입항콜린제의 3제 요법을 제시하고 있다. ACO 환자들에서 흡입스테로이드를 갑자기 중단하면 일부 환자들에서 악화가 발생할 수 있는 연구결과도 보고되어 주의가 필요하다. 하지만, 흡입스테로이드가 ACO 환자의 악화를 줄이고 생존율을 증가시키는 지와 흡입스테로이드 사용이 폐렴 발생 의 가시키는지에 대한 근거는 부족하다. 또한, ACO 환자들에서 흡입지속형베타작용제 단독사용이 사망 위험을 증 가시키는지에 대해서는 주의 깊은 관찰과 추가연구가 필요하다. 천식환자에서 흡입스테로이드가 이환율과 사망률 소에 가장 중요한 약제이기 때문에 천식이나 ACO 가능성이 높고 COPD의 가능성이 불확실할 경우 천식 가이드라인에 따라 흡입스테로이드±흡입지속성베타작용제 사용을 추천하며 흡입 지속성베타작용제의 단독 사용은 피한다. COPD 가능성이 높은 경우 흡입지속성베타작용제/흡입지속성항콜린제±흡입스테로이드 사용을 추천하며 흡입스테로이드의 단독 사용은 피한다. 치료에 반응이 없거나 증상이 지속되는 경우, 진단이 불확실한 경우. 비정상적인 증 상과 징후가 있는 경우와 치료에 영향을 줄 만한 동반질환이 있는 경우에는 전문가에게 의뢰한다.

​

천식 치료제인 항 IgE 항체(omalizumab)73,74 및 COPD 치료제로 사용되는 roflumilast75-77는 추가 연구가 필요하며 전문가가 판단하여 투여 여부를 결정해야 한다.

​

약물치료 뿐만 아니라 금연, 호흡재활, 인플루엔자 및 폐렴구균 백신접종과 동반질환의 치료를 같이 병행하여야 한다78. 흡연은 호흡기증상을 증가시키며 연간 FEV1 감소 정도를 가속화시키고, 흡입스테로이드 치료 효과를 감소시키므로 금연을 강력하게 권고한다. 아토피가 있다면 알레르기항원 회피요법도 고려한다.

​

3) 기타 감별질환

(1) Churg-Strauss 증후군

Churg-Strauss 증후군(Churg-Strauss syndrome, CSS; eosinophilic granulomatosis with polyangiitis)는 심한 천식과 혈액, 조직내의 호산구 증가를 보이는 드문 전신 혈관염이다. 평균 진단 연령은 48세이며, 남녀 성비는 같다79. 항호중구성 세포질항체(antineutrophilic cytoplasmic antibodies, ANCA)는 환자의 30-40%에서 확인된다80. 전신 장기 침범이 가능한데 가장 흔한 침범 부위는 폐(38-77%)이며, 환자의 70%에서 알레르기 비염, 부비동염이나 부비동 폴립종(sinus polyposis)의 병력이 있고, 피부 병변은 40-75%에서, 말초 신경염은 64-75%에서 나타난다79,81. ANCA 양성 환자에서 다발성신경염, 사구체신염이 흔하고 음성 환자에서 폐침범, 심근병증이 흔하다. 폐외 침범(심장, 신경계, 소화관, 신장)의 경우 유병율, 사망률과 관계가 있다. 감염 요인, 약물(macrolide, carbamazepine, quinine), 탈감작, 백신 등에 의해 CSS가 유발될 수도 있다82-85. 항류코트리엔제를 사용하는 환자에서 CSS가 발생한 보고들이 있으나 직접적인 관련에 대한 결론은 없다86. 항IgE 치료제인 오말리주맙(omalizumab)을 사용하면서 스테로이드를 중단 후 CSS가 발생하기도 한다87. 이는 장기간 스테로이드 치료로 CSS가 일부 억제되어 있다가 스테로이 드 중단 후 생기는 것으로 추정된다88. CSS의 예후는 다른 혈관염에 비해 좋으며, 5년 생존율은 97%에 이르나, 진단 당시 질환의 정도와 장기 침범 여부에 따라 달라지며, 재발이 드물지 않다89. 주로 스테로이드로 치료하고, 치료가 잘 되지 않는 환자에서 특히 cyclophosphamide 등의 면역억제제를 같이 사용하기도 한다90. 천식은 CSS의 주요 임상 양상이며, 환자의 90% 이상에서 진단 당시 관찰되는데, 천식은 CSS에서 평균 9년 정도 선행하여 나타난다91. CSS는 중증천식에서 동반되는 경우가 많으므로86, 잘 조절되지 않고 지속적인 경구 스테로이드 투여가 필요한 천식 환자에서 감별해야 할 질환 중 하나이다92.

(2) 알레르기성 기관지폐 아스페르길루스증

알레르기성 기관지폐 아스페르길루스증(Allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA)는 Aspergillus fumigatus 에 의한 과민반응에 의한 면역폐질환이고, 종종 천식(천식 환자의 2-32%)이나 낭성섬유증 환자(2-15%)에서 동반된다94. 남녀 성비는 같고, 20-30대에서 보인다. 다양한 임상 양상 및 방사선학적인 소견을 보이는데, 흔히 조절되지 않는 천식, 객혈, 기침과 객담, 반복되는 폐침윤, 기관지 확장증을 보인다95,96. 그 외 미열, 체중 감소, 권태, 피로를 보이기도 하고, 31-69%에서 검갈색 객담을 보이고 증상 없이 발견될 수도 있다. 아스페르길루스 항원에 대한 즉시형 피부반응이 ABPA의 특징이며, 민감도는 약 90%이나 ABPA 없는 천식 환자의 40%에서 양성을 보일 수 있다94. 전형적인 ABPA가 아니면서 천식환자 특히 중증의 천식환자에서 곰팡이 항원에 감작이 관찰되는데 이를 ‘곰팡이 감작에 의한 심한 천식(severe asthma with fungal sensitization)’이라 한다. 전체 혈청 IgE 수치는 진단 및 추적 관찰에 유용하다. 흔히 관찰되는 흉부 CT 소견은 기관지확장증, 기관지내 점액, 중심소엽성결절, 모자이크 음영이다97. ABPA의 조기 진단과 전신 스테로이드의 사용은 급성 악화의 치료 및 재발을 예방하고 폐기능을 보전하고, 비가역적인 손상을 막는데 필수적이다. ABPA 환자에서 항진균제(itraconazole, voriconazole)를 사용하면 스테로이드 사용량을 줄일 수 있고, 천식 조절에 도움이 된다98. 최근 항 IgE 치료제인 오말리주맙을 중증 천식 환자에서 투여 후 호전 경과를 보인 경우가 보고 되었다99.

​

(3) 특발성 만성 호산구성 폐렴

특발성 만성 호산구성 폐렴(Idiopathic chronic eosinophilic pneumonia)은 감염이나 약물 등의 명확한 원인 없이 폐 실질에 호산구가 침윤되어 발생하는 질환이다102. 여성에서 더 많이 발생하며 환자의 대부분은 비흡연가로 흔히 천식이 동반되거나 선행한다103,104. 환자의 1/2 정도는 아토피의 과거력이 있다.

증상은 서서히 진행하여 평균 증상 기간은 약 4개월 정도로 기침, 호흡곤란, 흉통 뿐만 아니라 발열, 체중감소, 쇠약감 등의 전신증상이 동반된다. 특발성 만성 호산구 폐렴에 대한 진단 기준은 없다. 일반적으로 혈청 호산구 및 IgE가 증가되어 있고 기관지폐포세척액에서 호산구가 증가되어 있는데 흔히 25%가 넘는다104,105. 흉부X선 소견은 양측 폐의 말초 및 흉막 주위 부근에 음영이 증가된 소견을 보일 수 있다102,104,106,107. 흉부 CT에서는 폐 말초부위에 반점형의 경화소견이 흔히 발견된다. 흉수 및 공동은 드물다108. 폐기능검사에서는 폐쇄성 혹은 제한성 장애 소견이 관찰된다. 대부분의 경우 치료를 위해 전신스테로이드를 사용하며 치료에 대한 반응 및 예후는 좋다. 질환의 중증도에 따라 전신스테로이드의 용량을 결정하며 치료 기간은 보통 4-8주 정도이다. 그러나 스테로이드를 감량하는 과정에서 재발 및 악화가 흔히 발생함으로 이에 대한 추적관찰이 필요하다106.

​

​

(4) 비천식성 호산구기관지염

비천식성 호산구기관지염(non-asthmatic eosinophilic bronchitis, NAEB)는 병리학적으로 객담과 조직 내에서 호산구 증가를 보여 천식과 유사하지만, 증상이나 폐기능에서 기도폐쇄가 없고 생리학적으로 기도과민성이 없다는 점에서 천식과 구별되는 질환이다109. 유도객담 내 호산구가 3% 이상이면서 기관지 과민성이 없을 때 진단이 가능하다. 만성 기침의 중요한 원인으로 만성 기침으로 전문의에게 의뢰된 환자의 10-30%를 차지한다110,111.

​

천식과는 달리 NAEB에서는 기도평활근 내 비만세포 침윤이 없어 기관지 과민성을 보이지 않는 것으로 생각되며112,

​

NAEB에서는 점막하 비만세포 침윤으로 히스타민 등의 분비가 증가되어 기침을 일으킨다113. NAEB의 치료는 흡입스테로이드가 중심이 되지만 드물게 증상 조절을 위해 경구스테로이드를 쓰는 경우도 있다. 그러나, 흡입스테로이드제 간의 차이, 치료 용량이나 치료 기간에 대한 근거는 부족한 상태이다. NAEB의 자연 경과 는 잘 알려져 있지 않지만 천식이나 만성 기도폐쇄가 발생할 수 있다114