결핵 진료지침 2020 [Ⅶ 소아청소년 결핵]
결핵 진료지침 2020 [Ⅶ 소아청소년 결핵]
소아는, 후천성 면역결핍 바이러스 감염에 걸리지 않은 일반적인 성인에서 재감염 또는 재활성화에 의한 결핵
질환으로 발생하는 것과는 달리, 초감염 결핵이 잘 발생하고 자연 경과와 임상 양상 또한 성인과 비교하여 현저히
다르다.
결핵균에 감염된 사람의 일부에서만 균이 지속적으로 증식하여 병(결핵)이 발생하고(초감염 결핵: primary
tuberculosis) 대부분은 면역기전에 의해 결핵균이 억제되어 잠복결핵감염(latent tuberculosis infection,
LTBI) 상태로 오랜 시간이 지난 뒤에 면역기전이 약해지면 억제되었던 결핵균이 다시 증식하여 결핵이 발생하게
된다(재활성화 결핵: reactivation tuberculosis). 결핵감염 이후에 질병으로 발전할 위험(취약성)은 소아의
연령과 면역 상태에 의해 주로 결정된다. 정상 면역능을 가진 큰 소아, 청소년 및 성인은 결핵감염이 결핵으로
진행할 위험이 낮은 반면(평생에 걸쳐 결핵이 발생할 위험률이 5-10%), 5세 미만 특히 2세 미만의 소아는
결핵으로 진행할 위험이 높다(평생 위험률 40-50%). 결핵에 걸린 소아는 대부분 초감염 후 12개월 이내에 결핵이
발생하며 이중 60-80%가 폐결핵으로 발병한다. 결핵성 수막염의 경우 5세 미만 소아에서 주로 발생하는데
결핵감염 후 2-6개월 이내에 발병하는 경우가 많다(139페이지 표 2 참조). 대부분의 소아는 결핵에 걸린 가족,
특히 부모 또는 양육자와의 밀접한 접촉에 의해 감염된다. 심지어 성인 전염성 결핵환자(index case)가 도말
음성인 경우에도 가족 내 소아로의 전파가 30-40%가 되는 것으로 보고되었다.
폐실질 결핵과 연관된 흉강 내 림프절종대가 소아 결핵의 가장 흔한 발현 양상이며3 대부분 투베르쿨린 검사
(tuberculin skin test, TST) 양성이다. 결핵에 걸린 어린 소아는 다른 소아 또는 성인을 감염시키는 일은 드물다.
이는 폐결핵에 걸린 소아의 기관지 분비물에 결핵균이 희박하고, 기침이 없거나 알맞은 크기의 감염입자를 부유
시키는 데 필요한 기침의 힘이 부족하기 때문이다. 하지만 공동(cavity)을 동반하거나 기관지 결핵에 걸린 소아와
청소년은 결핵균을 전파시킬 수 있다.
소아는 전체 결핵의 25-35%가 폐외 결핵으로 성인(10-15%)보다 폐외 결핵의 빈도가 더 높다. 미국의 경우
HIV 감염이 크게 유행한 이후로 폐외 결핵이 전체 결핵 중 차지하는 비율이 증가하였다. 후천성면역결핍증후군
유행이 있기 전인 1985년 자료를 보면 폐외 결핵 부위에 있어 소아와 성인의 몇몇 중요한 차이를 볼 수 있다.
우선, 성인은 폐외 결핵의 25%가 림프절을 침범하는 것에 반해 소아는 약 70%가 림프절을 침범했다. 둘째로,
결핵성 수막염이 소아 폐외 결핵의 13%를 차지하는 데 비해 성인의 경우 4%만 차지했다. 비뇨생식기 침범이
성인 폐외 결핵의 16%에서 발생하지만, 소아에서는 드물었다.
표재성 림프절 결핵은 소아 폐외 결핵의 거의 50%를 차지한다. 가장 흔한 감염 경로는 혈행감염이다. 발열,
피로, 성장부전과 같은 전신증상은 소아 림프절 결핵 환자의 50% 이상에서 나타난다. 결핵성 흉막염은 청소년
에서 더 흔히 발생하고 취학 전 소아에게는 드물게 나타나며, 흉수는 우측에 발생하는 경우가 더 흔하고 양측성
으로 생기는 경우는 5% 미만이다. 좁쌀 결핵은 모든 결핵예의 1-2%를 차지하며, 영아와 5세 미만의 소아, 면역
저하 환자에게서 더 흔하게 발생한다. 좁쌀 결핵은 림프혈행성 전파에 기인하고, 다기관 침범이 흔하다.
주산기 결핵은 생명을 위협하는 감염이다. 선천 또는 신생아 결핵의 사망률은 약 50%이다.
선천 결핵은 매우 드물며 산모의 결핵성 자궁내막염 또는 좁쌀 결핵과 관련된 경우가 가장 흔하다. 태반과
제대 정맥을 통해 혈행성으로 획득되거나 태아가 감염된 양수를 흡인 또는 섭취함으로써 획득될 수 있다. 선천
결핵의 증상이 출생시부터 있을 수 있으나 더 흔하게는 생후 2-3주에 시작된다. 흔한 증상과 징후는 호흡곤란,
열, 간비대, 비장비대, 수유량 감소, 처짐, 보챔, 저체중 등이다. 선천 결핵이 의심되면 TST, HIV 검사, 흉부X선,
척추 천자, 배양(혈액과 호흡기 검체) 및 산모의 태반조직검사(항산균 도말 및 배양검사를 포함) 등을 시행한다.
이 경우 신생아에게 시행된 TST 결과는 대체로 음성이다. 대부분의 영아는 흉부X선이 비정상 소견을 보이며,
속립 양상이 가장 흔하다. 선천 결핵의 빠른 진단을 위한 가장 중요한 단서는 산모 또는 가족의 결핵 병력이다.
산모가 임신 기간 동안, 임신 직전 또는 직후에 원인이 밝혀지지 않은 폐렴, 기관지염, 흉막 삼출, 수막염, 또는
자궁내막염이 있었다면 더 의심해야 한다.
신생아 결핵은 산모의 분무된 호흡기 분비물에 노출된 신생아에게서 발생한다. 이는 선천 결핵보다 더 흔하며
신생아 결핵 진단을 통해 그전에 인지하지 못한 산모의 결핵이 진단될 수도 있다. 또한 신생아실 간호사, 산후
조리원 근무자 또는 가족으로부터 획득될 수 있다.
결핵환자가 줄어듦에 따라 소아기에 결핵 감염의 빈도가 줄어들고 청소년 결핵이 상대적으로 더 중요해졌다.
청소년의 급성장기(growth spurt)가 가장 위험한 시기이다. 반면, 5-14세 사이의 연령군은 성인을 포함한 다른
연령군에 비해 결핵의 빈도가 가장 낮다. 청소년 결핵은 어린 소아에서 발생하는 것과 똑같이 생길 수 있으며
또한 소아기 결핵의 특징인 폐문 림프절 침범이 남아있는 상태에서 전형적인 원발성 복합체가 폐결핵으로 급격히
진행할 수 있다.
청소년은 어린 소아보다 공동형 폐결핵으로 발현할 가능성이 더 높다. 결핵성 흉막염은 소아보다 청소년에서
더 흔히 발생한다. 어린 소아, 특히 1세 미만은 좁쌀 결핵 또는 결핵성 수막염의 위험이 상대적으로 높은 데
반해, 청소년기에는 그러한 위험이 그다지 높지는 않다. 소아는 증상이 비특이적이고 미생물학적 확진이 힘들지만,
청소년은 소아보다 특이적 증상을 보이는 경우가 많아 상대적으로 진단이 더 쉽다.
소아 결핵의 진단은 증상, 징후 및 검사 소견을 토대로 이루어지며, 배양검사가 양성이면 확진된다. 그러나,
객담 채취가 어려운 경우가 많아 결핵균 도말 및 배양검사가 적절하게 수행되지 못하거나, 결핵균 도말 및 배양
검사가 음성인 경우가 많아 증상, 방사선학적 이상 소견, 결핵 감염의 확인, 성인 활동성 결핵 환자와의 접촉력
등에 근거하여 진단하는 경우가 많다. 일반적인 결핵 진단방법은 결핵의 진단 단원을 참조하고 이번 단원에서는
성인 및 청소년 결핵과 다른 소아 결핵의 특징적인 부분만 언급한다.
소아 결핵의 진단에 있어 우선시되어야 할 것은 최근 활동성 결핵 환자와의 접촉력 유무이다. 활동성 결핵
환자와 접촉이 있으면서, 달리 설명되지 않는 2주 이상 지속되는 기침 등의 증상을 보이는 경우 결핵을 의심
하여야 한다. 활동성 결핵 환자와 접촉력이 있으면서, 방사선학적 검사 결과 결핵을 시사하는 소견이 있다면
증상이 없어도 추가적인 검사가 필요하다. 반면 활동성 결핵 환자와 접촉력이 없는 경우 다음의 증상을 보이면
결핵을 의심하여야 한다. 소아 결핵에서 흔하게 볼 수 있는 증상으로는 항생제에 반응하지 않는 2주 이상 지속
되는 기침, 발열, 그리고 체중 감소 또는 발육부진, 처짐, 활동 저하 등이 있다. 그렇지만 원발 폐결핵 소아
환자의 약 절반에서는 이러한 전형적인 증상을 보이지 않으므로 주의하여야 한다. 한편 2주 이상 지속되는 기침의
원인으로는 천식, 이물질 흡입, 위식도 역류, 백일해, 습관성 기침 등의 다양한 원인이 있으므로 이에 대한 감별을
요한다. 2개월 미만의 영아인 경우 원인 모를 폐렴 또는 설명되지 않는 간ㆍ비 종대, 또는 패혈증 유사 질환으로
나타나기도 한다.
참고로 진료 목적보다 증례 조사시, 발열은 객관적으로 확인된 38도 이상의 발열이 일주일 이상 지속될 때로
정의하며, 체중감소는 3개월 이내 원인 모를 체중감소가 5% 이상 발생했을 때 또는 3개월 동안 성장곡선에서
분명히 벗어날 때로 정의한다.
소아 결핵은 성인 결핵과 비교하여 결핵균 검출률이 낮기 때문에, 소아 결핵 진단에서 접촉 병력, TST와
더불어 흉부X선 검사 소견이 중요하다. 또한, 치료과정 중 질병 악화와 동반될 수 있는 합병증을 흉부X선 검사로
확인할 수 있다. 하지만, 적절한 항결핵제 치료에도 불구하고 방사선 소견이 역설적으로 악화(paradoxical
reaction)될 수 있으며, 방사선학적 호전에 수개월 이상 소요된다는 점을 고려할 때, 흉부X선 검사로 치료 반응을
평가하는 데는 주의가 필요하다.3 흉부X선 소견에서 폐문부 림프절 종대는 소아 폐결핵 환자의 약 2/3 이상에서
관찰되는 가장 흔한 소견이며, 폐실질 병변으로는 간질성 침윤(33%), 경화(25%), 혹은 혼재된(confluent) 형태
(20%)가 관찰된다. 림프절 종대에 의해서 무기폐가 발생할 수 있으며, 성인과 비교하여 흉막삼출은 흔하지
않다. 석회화 병변도 10세 이하 소아의 특징적인 병변은 아니다. 연장아(4-15세)들과 비교할 때, 3세 이하
소아에서는 림프절 종대의 빈도는 높고 폐실질 병변의 빈도는 낮다. 적절한 치료 시, 폐실질 병변이 림프절 병변
보다 먼저 호전되며, 대부분 1-2년 이내는 방사선학적으로 관해된다. 임상적으로 폐결핵이 의심되지만 흉부
X선 소견이 모호한 경우에, 흉부 전산화 단층촬영을 고려할 수 있다. 흉부 전산화 단층촬영으로 흉부X선 검
사에서 관찰되지 않는 폐문 및 종격동의 림프절 종대를 확인할 수 있으며, 소량의 흉막삼출과 좁쌀 결핵의
진단에도 활용된다.6-8 흉부 전산화 단층촬영은 폐 침윤 동반 없이 림프절 종대만 보이는 면역저하 환자 혹은
1세 이하 영아들의 폐결핵 진단에 유용한 검사이며, 진균 감염, 육아종 질환, 종양 등의 감별진단에도 적용될
수 있다.
또한, 흉부 전산화 단층촬영은 결핵과 연관된 합병증을 평가하고 기관지내시경 혹은 수술 여부를 결정하는데
필요한 검사이기도 하다.
소아는 성인과 달리 객담 배출이 어렵고, 소아 폐결핵의 경우 성인보다 결핵균 수가 적으므로 객담 채취를
통한 결핵균의 확인이 어려운 경우가 많다. 그러나, 병변에서 결핵균 검출이 결핵을 확진할 수 있는 방법일 뿐만
아니라 약제내성 여부를 확인할 수 있으므로 결핵균 검사를 적극적으로 시행해야 한다.
폐결핵이 의심되는 경우 객담 항산균 도말 및 배양검사를 최소 2회, 가급적 3회 시행하여야 한다. 가급적
자연 배출되는 객담을 이용하며, 이른 아침에 객담을 뱉도록 한다. 자연 배출되는 객담의 수집이 어려울 경우
유도객담 혹은 위 세척액 채취를 고려한다.
유도객담은 고장성 식염수 분무(aerosolized hypertonic saline)를 흡입함으로써 기침을 자극하여 객담을
얻는 방법으로 연장아에게 적용되는 방법이다.9 분무액을 nebulizer에서 46-52℃로 덥힌 후 환아에게 15-30
분간 흡입하도록 한 후 객담을 뱉도록 유도한다. 위 세척액을 채취하는 것과 비교하여 양성률 뿐 아니라 환자의
수행도 또한 좋다. 최근에는 좀 더 어린 소아들에게서도 효과적으로 시행되고 있다.
위 세척액 채취는 객담을 뱉지 못하는 소아에게 3일간 연속해서 시행한다. 영유아의 경우 약 70-75%의 양성률을
보이는 것으로 보고되고 있지만, 소아의 경우 30-40%의 양성률을 보인다. 채취 시 주의점은 다음과 같다.
수면 중 기도의 점막섬모운동에 의해 결핵균을 포함하는 점액이 구강으로 이동된 후 소아가 점액을 삼키면서
객담이 위 내로 이동한다. 따라서, 위 세척액은 최소한 수면 6시간 경과 후, 위가 비워지기 전에 채취되어야
한다. 환자는 밤 사이에 위가 비워지는 것을 방지하기 위해 물을 마시거나 식사를 하지 않도록 한다. 위운동을
촉진시킬 수 있기 때문에 가능한 음식에 대한 시각적 및 후각적 자극을 회피하도록 한다. 가장 적합한 시간은
기상 직후로 환아가 활동을 시작하기 전에 검사를 시행하도록 한다. 위 내용물을 먼저 흡인한 후 50ml 이하의
증류수를 위 내에 넣어주고, 다시 흡인하여 첫 번째 검체에 수집한다. 수집된 검체는 검체량과 동량의 중탄산
나트륨 용액을 더해 중성으로 pH를 조정하여 보관하도록 하는데, 이는 산성 환경이 세균에 악영향을 미치기
때문이다. 이러한 과정이 4시간 이내 시행되도록 한다.
소아에서의 민감도는 25-83%, 특이도가 80-100%이기 때문에, 그 사용이 제한적이다. 따라서, 결핵균
핵산증폭검사는 폐결핵이 의심되나 도말검사가 음성인 경우, 면역 저하 소아 환자의 폐결핵의 진단, 소아 폐외
결핵의 진단에 보조적인 방법으로 활용될 수 있다. 그러나 이는 결핵균 배양검사를 대체할 수는 없으며 배양검사와
동시에 시행해야 한다. 핵산증폭검사는 신속내성검사에 활용될 수 있다.
현재 널리 이용중인 핵산증폭검사는 Mycobacterium tuberculosis complex에 대한 검사로 M. bovis,
M. bovis BCG에 대해서도 양성으로 검출된다. 따라서 M. bovis BCG에 의한 감염이 의심될 경우(예, BCG를
접종받은 소아가 활동성 결핵 환자와 접촉력이 없이 파종 결핵이나 골 결핵이 발생)에는 아형을 구분하기 위한
핵산증폭검사를 따로 시행해야 한다.
자동화된 실시간 중합효소연쇄반응(real-time PCR) 검사 시스템으로 환자의 임상 검체에서 M.tuberculosis
의 유전자 존재 여부 및 리팜핀 내성 여부를 2시간 이내에 알 수 있는 검사 방법이다. 결과를 빨리 알 수 있고
도말 검사보다 민감도가 높다는 장점이 있으나 비용이 많이 드는 것이 단점이다. 소아 폐결핵 진단시 민감도가
배양검사보다 낮은(특히, 균의 농도가 낮은 도말음성검체인 경우) 반면, 특이도가 높다(＞98%). 소아 림프절
결핵 및 결핵 수막염 진단시 민감도가 높아(림프절 결핵 100%, 결핵 수막염 75%) 사용을 고려할 수 있다
(IIIB).
TST와 IGRA 결핵균 감염 여부를 진단하기 위한 방법으로 활동성 결핵과 잠복결핵감염(LTBI)을 구분하지
못한다(소아 잠복결핵감염 단원 참조). 그러나 소아의 경우 결핵균 검출이 어렵고 결핵균 감염률이 낮기 때문에
임상적으로 결핵이 의심되지만 결핵균이 검출되지 않을 경우 결핵균 감염검사가 결핵의 감별진단에 도움이 된다.
반면, 활동성 결핵에서도 투베르쿨린 검사 또는 인터페론 감마 분비검사가 음성(위음성)인 경우가 있어 결핵감염
검사에서 음성이라고 해서 활동성 결핵을 배제할 수 없다.
IGRA는 비씨지 접종에 영향을 받지 않는 장점이 있어 TST가 위양성으로 의심되는 경우 시도할 수 있으나
소아 결핵의 진단에서 IGRA의 유용성에 대한 자료가 아직은 불충분한 점을 고려하여야 한다.
13세 미만의 소아에서는 성인과는 달리 공동형성이 드물고(6% 이하), 폐 병변에서 균의 수가 적으며 성인에
비해 폐외 결핵의 비율이 상대적으로 높다. 이러한 적은 균수와 질환의 유형은 치료결과에도 영향을 미치는데,
일반적으로 소아 결핵은 성인보다 치료성적이 좋은 것으로 알려져 있다. 따라서, 파종성 질환으로 진행될 가능성이
높은 면역저하 상태에서도 치료성적이 비교적 양호하다. 항결핵제와 관련된 부작용의 위험도 성인보다 낮다.
결핵 치료는 집중기(intensive phase)와 유지기(continuation phase)로 나뉜다. 집중기의 목적은 많은 수의
균을 신속하게 제거하고, 약제 내성의 출현을 예방하는 데 있다. 따라서 집중기에는 유지기보다 더 많은 수의
항결핵제가 사용된다. 유지기의 목적은 간헐적으로 증식하는 나머지 소수의 균을 박멸하는 것이다. 대부분의
균이 제거된 상태라서 약제 내성이 나타날 가능성이 낮기 때문에, 유지기에는 집중기보다 적은 수의 항결핵제가
사용된다. 국내 소아에서는 매일 요법을 권장하며, 일차 항결핵제의 권장량은 표 1과 같다(IIA).3각각의 항결핵제에
대한 세부적인 내용은 23페이지 항결핵제 단원을 참조한다.
약제 대사의 차이로 인해 5세 이하 소아에서는 동일한 체중 당 용량을 투여하더라도 연장아 또는 성인과
같은 혈중 약제 농도에 도달하기 어렵다. 따라서 5세 이하의 소아 연령에서는 제시된 약제 용량 범위의 높은
기준을 적용한다.3,7 에탐부톨은 20mg/kg 이하의 용량에서는 정균 작용을 가지며 멸균 작용을 위해서는
20-25mg/kg 투여가 필요하다.
국내의 소아 결핵치료는 대부분 아래와 같은 범주로 나누어 치료할 수 있다(표 2).3 결핵 초치료의 시작은
이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드, 에탐부톨(HRZE)을 복용하는 4제 요법을 원칙으로 한다. 약제감수성검사
결과에서 이소니아지드와 리팜핀에 모두 감수성을 보이는 경우, 유지 치료기에 에탐부톨의 중단을 고려한다.
결핵성 수막염과 골관절 결핵을 제외한 폐외 결핵 치료에는 폐결핵 치료와 같은 치료 요법을 사용한다. 골관절
결핵과 결핵성 수막염의 경우에는 통상적인 6개월 폐결핵 치료보다는 긴 치료기간이 권장된다. 항결핵제
투여 용량은 폐결핵 치료 요법과 같은 용량을 사용한다. 소아 결핵의 경우 성인 결핵환자와 접촉력이 있는 경우가
많으므로 감염원이 약제내성 결핵이 아닌지 확인해 보아야 한다. 만약 감염원이 약제내성 결핵일 경우에는 약제
감수성검사 결과를 바탕으로 치료 요법을 결정해야 하며 전문가에게 의뢰하는 것을 권고한다.
골관절 결핵의 경우 치료반응에 대한 평가가 어렵고 골조직 내 약제투과율이 낮을 수 있다는 우려 때문에
장기간 치료를 선호하는데1 6개월 치료보다 장기간 치료가 우월하다는 증거는 부족하다.4,6,8 그러나 척수를
침범한 직접적인 소견이 있거나 중추신경계 침범과 관련된 징후나 증상이 있는 경우에는 결핵성 수막염에 준하여
치료한다.
결핵성 수막염의 치료에 대한 연구 자료는 제한적이나 여러 국외 지침들에서 첫 2개월 동안은 이소니아지드,
리팜핀, 피라진아미드, 에탐부톨을 사용하고, 약제감수성 결핵으로 확인되면 이소니아지드와 리팜핀 두 가지
약제를 7-10개월(캐나다 2014)6 또는 10개월(WHO 2014, 영국 2016)3,8 치료를 권장하고 있다. 미국 AAP
지침(2015)에서는 결핵성 수막염의 경우 HRZ 및 에치온아미드(ethionamide) 또는 아미노글리코시드
(aminoglycoside)로 치료 시작을 권유하고 있다. 약제감수성검사 결과가 확인되면 그에 따라 에치온아미드
또는 아미노글리코시드를 중단할 수 있다. 약제 내성이 없으면 피라진아미드는 총 2개월 투여하고, 이소니아지드와
리팜핀은 총 9-12개월 투여한다.5 치오아미드(thioamide)계 약제인 에치온아미드는 현재 국내에서 사용할 수
없고 같은 치오아미드계 약제인 프로치온아미드(prothionamide)를 사용할 수 있다. 사용할 수 있는 아미노
글리코시드계 약제로는 아미카신(amikacin), 카나마이신(kanamycin), 스트렙토마이신(streptomycin)이 있다.
스트렙토마이신은 상대적으로 내성률이 높아 우선적으로 권고되지 않으며 아미카신 투여를 우선적으로 고려
한다.3 결핵성 수막염의 치료는 소아 결핵감염 전문가에게 반드시 의뢰하는 것을 권고한다.
소아 결핵에서 치료실패나 재발의 경우 가능한 모든 원인을 찾도록 노력해야 한다. 따라서 모든 재치료 환자
에서 결핵균의 배양검사와 배양이 양성인 경우 감수성 검사를 시행해야 한다. 치료 실패 결핵의 재치료는 전문가
에게 의뢰하는 것을 권고한다.
이소니아지드에 대한 단독 약제내성이 확인된 경우 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아미드를 9개월 사용한다. 결핵
병변이 광범위할 경우 퀴놀론을 추가하고 치료 기간도 9개월 이상 연장하는 것을 고려하여야 한다.
리팜핀에 대한 단독 약제내성 결핵의 경우 이소니아지드, 에탐부톨, 퀴놀론을 최소 12-18개월까지 투여하여야
하며 초기 집중기에는 적어도 2개월 동안 피라진아미드도 추가하여 치료한다. 하지만 리팜핀에 단독내성을
보이는 경우는 드물며, 리팜핀 내성인 경우 다제내성인 경우가 대부분이다. 따라서 신속내성검사에서 리팜핀
내성을 보이는 경우에는 전통적인 약제감수성검사 결과를 확인할 때까지 다제내성으로 간주하고 치료하는 것이
권고된다.
소아 결핵에서 다제내성결핵균은 대부분 성인 감염원으로부터 전파된 것이므로 전염력이 있는 다제내성결핵
환자와의 접촉력이 없는 경우에는 대개 의심되지 않는다. 다제내성결핵은 치료가 어려우므로 경험이 많은 전문가
에게 의뢰하는 것을 권고한다.
다제내성결핵 치료의 기본원칙은 다음과 같다.
1) 실패한 치료 요법에 한 가지 약제를 추가하여 사용하지 않는다.
2) 소아 환자에서 결핵균을 분리하지 못한 경우 감염원으로부터 분리된 결핵균의 약제감수성에 따라 치료한다.
3) 감수성을 보이는 약제로 적어도 네 가지 이상의 항결핵제들을 동시에 사용한다(그림 1, 표 3).
4) 항결핵제의 매일 투여용법만 사용한다(간헐적 치료는 사용하지 않는다).
5) 임상적, 방사선학적, 미생물학적 추적조사가 매우 중요하다.
6) 연속적인 3회의 결핵균 음전이 확인될 때까지 매달 결핵균 도말 검사 및 배양검사를 시행하고 이후 2-3개월
마다 결핵균 배양검사를 시행한다.
7) 치료기간은 결핵 치료의 반응에 따라 결정하되 집중기는 최소 8개월(주사제 사용 기간), 총 치료 기간은
최소 20개월이 권장된다.
스테로이드 사용의 적응증으로는 결핵성 수막염이 해당된다. 진행된 결핵성 수막염에서 스테로이드는 신경학적
후유증과 사망률을 감소시키므로 모든 경우 권고한다(IIIA). 통상적으로 prednisone을 매일 2mg/kg의 용량
(중증의 경우 4mg/kg/일)으로 하루 최대 60mg, 4주간 투여한다. 중단하기 전까지 1-2주에 걸쳐 단계적으로
용량을 감량한다.3 그 외, 림프절 결핵으로 인한 기도폐쇄, 결핵성 심낭염, 중증의 좁쌀 결핵 등에서 스테로이드
사용을 고려해 볼 수 있다.
소아 결핵 환자는 적어도 치료 시작 2주 후, 집중기가 끝날 때, 치료 종료 시까지 2개월마다 규칙적인 추적
조사가 필요하다. 추적조사 시에는 최소한 증상, 치료순응도, 부작용, 체중 등의 평가가 포함되어야 한다. 체중
변화 시 항결핵제의 용량을 다시 조절해야 한다. 첫 진단 시 도말 양성이었던 소아는 치료시작 2개월 후 다시
객담도말과 배양검사를 시행한다. 소아의 경우 방사선학적으로 호전되는 속도가 느리므로 흉부X선 검사는 자주
시행하지 않는다. 만일 결핵 치료에 대해 반응이 없는 경우에는 약제내성결핵, 폐결핵의 합병증, 다른 원인의
폐질환, 치료 순응도의 문제 등의 가능성이 있으므로 보다 세밀한 평가와 치료를 위해 전문가에게 의뢰한다.
간혹, 치료 시작 후에 새로운 증상이 출현하고, 증상이 악화되며, 방사선학적으로 병변이 증가되는 등 임상적
으로 악화되는 것처럼 보이는 수가 있는데(역설적 반응), 이는 결핵 치료로 염증 반응을 일으킬 수 있는 면역
능력이 회복되어 나타나는 현상이다. 이러한 면역 회복은 영양이 좋아지거나 결핵치료 자체만으로도 발생할
수 있다. HIV에 감염된 결핵 환자에서는 항바이러스제 투여 시작 후 면역 회복이 이루어지면서 임상적 악화
양상을 보이는 것을 면역재구성염증증후군(immune reconstitution inflammatory syndrome)이라 한다. 어느
경우든 결핵 치료는 지속되어야 하며 스테로이드로 조절하기도 한다.
소아에서는 항결핵제에 의한 부작용이 성인보다 드물다. 권장되는 치료요법으로 치료한 소아 환자에서 심각한
부작용의 위험성은 매우 낮다. 가장 중요한 부작용은 이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드 등에 의한 간독성이다.
항결핵제를 복용하는 동안 일시적으로 경미한 간효소(ALT) 수치의 증가가 발생할 수 있다. 그러므로 증상이
없는 경우에는 간효소 수치가 정상치의 5배 이내로 증가하거나, 구토, 복통, 황달, 피로 등의 증상이 있을 때는
정상치의 3배 이내로 증가하였을 경우 치료를 지속하면서 간독성의 발생을 조심스럽게 관찰할 수 있다. 필요시
추구 간기능검사를 시행하고, 간 부위의 압통, 간비대, 황달 등이 발생하면 반드시 간효소 수치를 측정하고,
간효소 수치에 따라 즉시 간독성 약제의 중단을 결정해야 한다. 간독성 발생 시 환자는 간염의 다른 원인에
대해서도 조사받아야 하며, 간효소 수치가 정상화될 때까지 간독성 약제가 재투여되어서는 안된다. 중증 결핵으로
치료가 계속되어야 한다면, 간독성이 없는 항결핵제(예를 들어 에탐부톨, 아미노글리코시드, 퀴놀론의 병합요법)를
사용하여야 한다.
이소니아지드는 특히 고도의 영양실조와 항레트로바이러스 치료(ART)를 받고 있는 HIV 감염인에서 피리독신
결핍 증상을 나타낼 수 있다. 따라서 영양 부족인 소아, HIV 감염인, 모유수유 중인 영아, 임신 중인 청소년
등에게는 피리독신(5-10mg/일)을 보충해야 한다.
과거에 에탐부톨은 시력 검사를 시행할 수 없는 소아에는 금기였으나, 15-30mg/kg의 용량으로 치료 받은
소아에서 안과적 부작용은 드문 것으로 보고되었다. 그러나, 에탐부톨을 사용하는 경우, 시신경염(대부분 가역적),
적색-녹색의 색구분(color discrimination) 감소 등이 발생할 수 있으므로 협조가 가능한 연령의 소아의 경우
매달 안과적인 검진을 시행하는 것을 권고한다.
잠복결핵감염(latent tuberculosis infection, LTBI)은 결핵균이 체내에 존재하나 질병의 증거가 없는 경우로
투베르쿨린 검사(tuberculin skin test, TST)나 인터페론감마 분비검사(interferon-γ releasing assay,
IGRA)와 같은 결핵균 감염검사에서 양성이지만 증상이 없고, 신체검사도 정상이며, 흉부X선 검사에서 정상
또는 치유된 증거(예, 폐 또는 폐문 림프절의 석회화)가 있는 상태로 정의한다. LTBI는 인간의 면역체계와 결핵균
사이에 균형을 이루고 있는 상태로, 이 균형이 깨지면 결핵균의 숫자가 증가하여 활동성 결핵으로 발전될 가능성이
높아진다.1 따라서 LTBI를 진단하고 치료하는 것은 후일 감염원으로 작용할 활동성 결핵의 발생을 근본적으로
없애는 방법이므로 결핵관리에 있어 필수적이다. 잠복결핵감염의 치료를 과거에는 “예방요법(prophylaxis)”
또는 “예방적 치료(prophylactic treatment)”라는 용어로 사용하던 것을 “잠복결핵감염의 치료(treatment of
LTBI)”로 전환하려는 것은 한 국가의 성공적인 결핵관리를 위해서 LTBI 치료의 중요성을 더욱 강조하는 전략이다.
LTBI를 진단하는 대상은 성인과 소아·청소년에서 차이가 있다. 성인에서는 호흡기 결핵 환자와의 최근 접촉자도
LTBI 진단 대상이 되지만 주로 활동성 결핵으로 발전할 위험군(HIV 감염, 2차 면역저하, 신질환, 당뇨병 등)인데
반해 소아청소년에서는 주 대상의 대부분이 호흡기 결핵 환자와의 최근 접촉자이다. 결핵 접촉자 조사와 관련된
용어 정의는 표 1을 참조한다.
LTBI의 치료 대상도 성인과 소아에서 차이가 있다. 국가마다 그 기준이 다르지만 성인에서는 처한 상황에
따라 치료 여부가 결정되는 반면에 소아와 청소년에서는 잠복결핵감염으로 진단되면 모두 치료를 받아야 한다.
그 이유는 소아와 청소년에서는 성인에 비해 최근 감염일 가능성이 높고, 치료 약제에 보다 안전하며, 미래에 결핵
으로 진행하여 감염원으로 작용할 수 있는 삶의 기간(여명)이 더 길기 때문이다.5 또한 결핵균에 감염되어 질병
으로 발전될 위험은 초감염의 시기가 어릴수록 높아서 건강한 성인은 5-10%인 반면에 영아는 50%이며, 사망
까지도 초래할 수 있는 결핵성 수막염과 좁쌀 결핵과 같은 파종성 결핵의 발생 확률도 영아에서 더 높다(표 2).
LTBI는 결핵균에 감염되었지만 활동성 결핵 상태가 아닌 경우이므로 LTBI 검사란 결핵균 감염 여부를 확인
하는 검사와 함께 활동성 결핵이 아닌 것을 확인하는 과정도 포함한다.
LTBI 검사는 전염성 결핵 환자와 접촉력이 있거나 사람면역결핍바이러스(HIV)의 감염자, 결핵 발병의 위험성이
높은 환자군에서 면역억제치료를 시작하기 전에 반드시 시행한다. 결핵 발병의 위험성이 높은 환자군은 당뇨,
만성신부전, 영양결핍, 선천 또는 후천적 면역결핍, tumor necrosis factor(TNF) 길항제를 투여 받는 환자
등이다. 면역억제치료에는 장기간의 전신적 코티코스테로이드 투여, 장기이식, TNF-α 길항제 또는 억제제 투여
등이다. 병원에 입원할 때나 입학 등 단체생활 전에 감염자를 찾기 위한 집단적 선별검사로 LTBI검사를 시행
하지 않는다. 효과 측면에서 그 가치가 떨어지고, 감염 가능성이 높지 않은 상황에서 TST의 위양성 결과로 치료를
받을 가능성도 있기 때문이다. 다만 의료기관, 산후조리원, 학교, 유치원, 어린이집, 아동복지시설 등 특정 집단
시설 내에서 결핵 발병 사례가 많은 상황을 고려하여 이를 예방하기 위한 방법으로 대상자를 선정하여 선별검사를
시행하기도 한다.
결핵균 감염 시 결핵균 항원에 대한 지연 과민반응은 결핵균에 감염된 후 2-8주에 형성되므로 전염성 결핵
환자와 접촉을 하고 8주가 경과되지 않은 경우 LTBI에 대한 검사 결과가 음성이 나올 수 있다. 비씨지를 접종
받은 5세 이상의 건강한 소아청소년은 결핵균 감염 후 파종성 결핵으로의 발전 확률이 극히 낮고 전염성 결핵
환자와의 일상적 접촉인 경우는 긴밀 접촉을 한 경우에 비해 감염의 가능성도 상대적으로 낮다. 따라서 일상
접촉자의 경우 처음 검사 시점이 마지막 접촉일로부터 8주에 가까운 경우에는 LTBI 검사를 지연 과민반응이
완성되는 시점인 결핵환자와 마지막 접촉 후 8주가 경과된 시점까지 기다렸다가 1회 검사로 감염 여부를 확인
할 수도 있다.
현재까지 LTBI 진단에는 두 가지 방법이 사용되고 있다. 과거 수십 년 전부터 사용되고 있는 TST와 다른
하나는 비교적 최근에 사용되기 시작한 IGRA이다. 두 검사 모두 결핵균의 항원에 대한 면역학적 반응을 평가하는
방법으로 활동성 결핵과 LTBI를 구분할 수는 없다. 또한 LTBI에 대한 표준 검사법이 없으므로 두 검사의 결과가
다를 때 어떤 검사의 결과가 정확한 것인지 단정지을 수 없다. 따라서 추후 명쾌한 결론이 있기 전까지는 두
검사의 장단점(표 3)을 고려하여 검사를 시행해야 한다. 그러나 파종성 결핵의 발생 확률이 상대적으로 높은
5세 미만에서는 IGRA의 민감도가 TST에 비해 떨어지므로 사용하지 않는 것을 권고한다.
TST에 이용하는 결핵균 항원을 PPD (purified protein derivatives)라고 부르며 결핵균 배양액의 단백질 침전
으로 제조한다. 피내주사(intradermal injection) 용량은 5TU (tuberculin unit)의 PPD-S (PPD-standard)
또는 2TU의 PPD RT 23이며 국내에서는 2TU PPD RT 23이 사용되고 있다.
피내주사 48-72시간 후에 형성되는 지연 과민반응(delayed hypersensitivity)을 관찰하여 판독한다. 결핵균에
감염시 결핵균 항원에 대한 지연 과민반응은 결핵균에 감염된 후 2-8주에 형성되며 적절한 치료 후에도 대부분
평생 지속된다.
수두나 MMR 같은 생백신 접종과 동시에 시행할 수 있다. 그러나, 시간을 두고 따로 하는 경우는 생백신
접종에 의해서 TST 반응이 억제될 수 있기 때문에 접종을 하고 적어도 4주가 경과한 후에 TST를 실시해야만 한다.
검사는 주로 사용하지 않는 팔의 팔꿈치 10cm 아래의 전박 안쪽 피부에 피내주사 한다. 주사 부위에 긁힌
자국, 부종, 화상, 습진, 발진이 있거나 정맥이 보이는 곳은 피한다. 주사할 부위는 알코올로 닦고 말린다.
27-Gauge 주사기에 2TU PPD RT 23 0.1mL를 주입시킨 후 주사침의 입구는 위로 향하고, 주사침을
피부의 5-15도 각도로 찌른 후 흡인하지 말고 그냥 주사한다. 이 때 직경 6-10mm의 팽진이 생겨야 한다(그림 1).
팽진의 크기가 검사 수기의 정확도를 판단하는 것은 아니나 PPD가 밖으로 많이 흘러나왔거나 팽진이 전혀
생기지 않았다면 반대쪽 전박이나 같은 쪽 전박의 이전 주사 부위에서 5cm를 띄어 다시 실시한다.
피가 한 방울 나오더라도 이것은 정상이다. 피는 거즈로 닦을 수 있으나 주사 부위를 문지르지는 말아야 한다.
1회용 반창고를 붙이면 안 되고, 가렵더라도 긁지 말도록 교육시킨다. 샤워나 목욕 등은 평소대로 해도 무방하다.
PPD 주사 후 48-72시간 사이에 TST 판독의 경험이 있는 의료인에 의해 판독하는데 자가 판독을 하게 해서는
안 된다. 전박 장축의 수직방향으로 경결(induration)의 가장 긴 직경을 손가락 끝으로 촉지해서 mm로 표시
하는데, 이 때 발적의 크기는 고려하지 않는다.
환자의 상태에 따라(예, 면역 저하자) 양성 기준이 달라질 수 있으므로 단순히 양성, 음성으로 표시하지 말고
실제 크기를 기록한다(예, 0mm, 12mm). 만약 물집이 보인다면 강양성으로 같이 기록한다(예, vesicle의 첫
자인 V로 표시).
검사자에 따른 측정오차를 줄이기 위하여 손가락 끝으로 촉지하여 판독하는 대신 중간 굵기의 볼펜으로 밖에서
안으로 선을 그어 경결로 인한 양측의 저항부위의 크기로 판독하는 방법(ball-point pen method)도 사용할
수 있다. PPD에 의한 지연 과민반응이 1주일까지 지속되기도 하나, 검사 후 72시간 이상이 경과하여 판독이
어려우면 TST를 즉시 다시 시행한다.
TST의 양성 기준은 각 나라의 결핵 발생 빈도와 맞물려 차이가 있으나 대부분의 국가에서 경결 크기 10mm
이상을 양성으로 정하고 있다.10 결핵 발생 빈도가 중등도이고 BCG를 국가예방접종으로 실시하고 있는 점을
감안하면 우리나라도 10mm 이상을 양성 기준으로 정할 수 있다. 비씨지 백신 접종자와 비결핵 항산균 감염자
에서 TST 위양성이 나타날 수 있다. 하지만 메타분석 연구결과에 의하면 TST의 양성 기준을 10mm 이상으로
정의했을 때 비씨지 피내접종을 1세 이전에 시행하면 위양성률은 6.3%이며, 비씨지 접종 후 10년 이상이 경과되면
위양성률은 1%에 불과하였다. 비결핵 항산균 감염으로 인한 위양성률 또한 2%에 불과하였다. 그러나 비씨지를
1세 이후에 접종하면 위양성률은 40%이며, 10년 이상 경과되어도 위양성률이 20%로 보고되어 이 경우에는
TST의 진단적 가치는 많이 떨어진다.10 경결이 15mm 이상이거나 물집이 생긴 경우는 강양성으로 판독하며
결핵균 감염의 강한 증거로 간주될 수 있다.5 TST 반응은 72시간이 지난 후에도 계속될 수 있어 72시간이
경과한 후에 음성에서 양성 기준으로 전환된다면 양성으로 판독한다.
TST에서 위음성 반응이 나타나는 경우로는 1) 검사 당시 피하주사 또는 너무 적은 양의 항원성분을 주사하는
등 PPD를 잘못 투여한 경우와 PPD를 잘못 보관한 경우, 2) 약독 생백신을 접종하고 4주 이상 경과되지 않았을 때,
3) 무력증(anergy), 면역저하 및 면역결핍이 있는 경우, 4) 스테로이드(prednisolone)를 하루에 kg당 0.5mg
이상 사용 시, 5) 어린 연령, 6) 홍역, 수두, 인플루엔자 감염 등 일시적 면역저하 상태를 유발할 수 있는 바이러스
감염 시, 7) 최근의 결핵감염으로 아직 면역반응을 보이지 않고 있는 경우, 8) 파종성 결핵 등이 있다. 활동성
결핵이 있어도 초기에는 면역기능이 정상인 소아에서 약 10-40%가 위음성결과가 나올 수 있는데, 특히 파종성
질환인 결핵성 수막염과 좁쌀 결핵이 있는 경우는 위음성결과의 확률이 더욱 높다.
호흡기를 통하여 결핵균이 침범하면 2-8주에 걸쳐 결핵균에 대한 세포매개성 면역반응이 형성된다. 결핵
감염검사에 이용되는 TST는 결핵균에 대한 세포매개성 면역반응을 확인하여 간접적으로 결핵감염 여부를 확인
하는 방법이다. 그러므로 전염성 결핵환자와 접촉하여 결핵균에 감염되어도 8주 이내로는 결핵감염검사에서
음성 결과를 보일 수 있으므로 전염성 결핵환자와 마지막으로 접촉한 지 8주가 지나지 않은 기간(window
period)에 결핵감염검사를 시행하였을 때 위음성이 나올 수 있다. 그러므로 접촉 직후에 시행한 결핵감염검사
결과가 음성이더라도 활동성 폐결핵 환자와 접촉한 지 8주가 경과하지 않았다면 마지막으로 접촉한 지 8주
후에 TST를 다시 시행해서(serial TST) 음성결과를 다시 확인해야 결핵균에 감염되지 않았다고 판단할 수 있다.
소아청소년의 전염성 결핵 환자와의 접촉자 검진에서 첫 번째 TST 결과가 5mm 미만인 경우 두 번째 TST
결과가 10mm 이상이면 양전된 것으로 판정한다. 그러나 접촉한 감염원이 전염력이 높은 경우, 접촉자가 감염원과
긴밀하게 또는 장기간 접촉한 경우, 접촉자가 5세 미만이거나 면역 저하자인 경우 등에서는 이전 결과보다 6
mm 이상 증가하면 양전된 것으로 간주할 수 있다(예, 3mm → 9mm). 첫 번째 TST 결과가 5-9mm인 경우는
두 번째 TST 결과가 6mm 이상 증가하였을 때 양전으로 판정한다.
결핵균을 다루는 검사실 또는 결핵 환자와 접촉이 많은 환경에서 일하는 사람들에 대해서 최근 결핵 감염
여부를 알아보기 위해 일정 기간마다(예를 들어 1년에 한번씩) 정기적으로 TST를 시행할 때 이전의 TST 결과가
5mm 미만인 경우 다음 TST 결과가 10mm 이상일 때 양전으로 판정하고, 이전의 TST 결과가 5-9mm인 경우
는 이전보다 6mm 이상 증가하였을 때 양전으로 판정하며, 이는 최근 감염을 의미한다.
결핵균에 감염된 지 오랜 기간이 경과된 사람에게 TST를 시행하면 처음에는 음성 결과로 나올 수 있다. 그런데
두 번째 TST를 1-4주 후에 시행하면(2단계 TST) 첫 번째 검사로 인해 기억면역반응이 자극되어 양성 결과로
전환되는데 이를 증폭효과(booster effect)라 한다. 즉 이 경우는 이미 LTBI가 존재함을 의미하는 것이므로
이후의 주기적인 TST는 무의미하다. 만약 이 경우에 2단계 TST를 시행하지 않았다면 일정 기간이 경과한 후에
다시 시행한 다음 번의 TST 양성 결과는 새로운 결핵감염에 의한 양전으로 오인되게 된다. 따라서 이러한 2단계
TST는 접촉자 조사에는 사용하지 않으며, 의료 종사자나 교정기관 종사자 등 결핵균에 지속적인 노출 위험이
있어 일정기간마다 주기적으로 TST가 필요한 사람들의 기저검사로 단 1회만 시행한다.
첫 번째 TST에서 음성으로 나와서 2단계 TST를 시행했는데 음성이면 주기적으로 TST를 시행하고, 2단계
TST에서 양성이면 과거 결핵감염, 비씨지 접종 또는 비결핵 항산균 감염 때문에 발생할 수 있는 증폭효과에
의한 양전(음성 → 양성)이므로 이후 주기적인 TST를 시행하지 않는다.
현 시점에서 LTBI를 확진할 수 있는 방법은 없으므로 LTBI에 대한 TST나 IGRA의 명확하고 완전한 민감도와
특이도를 결정하는 것은 불가능하다. 따라서 국가에 따라 LTBI 검사에서 IGRA 사용 지침이 다르며, IGRA를
사용하는 경우에는 어린 연령에서의 낮은 민감도 때문에 일반적으로 5세 이상 연령에서의 사용을 권하고 있다.
TST와 마찬가지로 IGRA도 결핵균 감염 및 결핵의 위험이 낮은 사람에게 사용되지 말아야 한다. 전염성 결핵
환자와 접촉한 5-18세 소아청소년에서 IGRA 단독 사용 또는 TST와 IGRA 동시 사용은 일반적으로 권장하지
않는다.
국내에서는 비씨지를 접종 받았던 5세 이상 소아청소년에서 TST 결과가 위양성의 가능성이 높을 경우(예,
활동성 호흡기 결핵 환자와의 접촉력 없이 다른 이유로 우연히 검사한 TST에서 10-14mm의 경결을 보인
경우), TST 결과가 음성이나 결핵감염의 위험도가 높거나 결핵 질환으로 진행할 가능성이 높고 불량한 예후를
초래할 수 있는 경우나 결핵 질환이 강력히 의심되는 상황에서는 IGRA를 추가적으로 사용할 수 있다. 접촉력
여부와 무관하게 TST 검사에서 경결의 크기가 15mm 이상인 경우는 IGRA를 추가적으로 시행할 필요는 없으며
결핵감염으로 진단할 수 있다.
특별한 상황을 제외하고 TST 시행 없이 IGRA만의 단독 사용에 의한 진단은 권하지 않는다. 여기서 특별한
상황이란 비씨지를 1세 이후에 접종 받았거나 2회 이상 접종 받아 TST 결과가 위양성확률이 높은 경우, 또는
학교와 같이 검사의 대상자 수가 매우 많거나 TST의 수행이 어려운 상황에서의 접촉자 조사를 의미한다.
국내에서 시행된 최근 두 연구에서 중·고등학교 내 집단 결핵 발생으로 인한 접촉자 조사 시 TST 결과가
양성(10-14mm)인 경우 IGRA를 추가로 실시하여 그 결과에 따라 LTBI 치료 여부를 결정하는 TST/IGRA
2단계 검사를 시행하였다.11,12 치료받지 않은 TST 양성 접촉자들을 장기 추적 관찰하였으며, IGRA 결과가
음성인 접촉자들에서 IGRA 양성인 경우와 비교할 때 결핵 질환 발생률이 유의하게 낮았다. 따라서 TST 양성
접촉자에서 추가적인 IGRA 검사는 LTBI 치료 대상 선별에 효율성을 줄 수 있을 것으로 결론을 제시하였다.
이를 근거로 중･등학교 내 집단 결핵 발생 시 접촉자 검진에서 TST/IGRA 2단계 검사를 고려할 수 있다. 또한
중･고등학교에서의 접촉자 조사 시 같은 반이 아닌 일상접촉자는 감염 위험이 같은 반보다는 상대적으로 낮으므로
TST 없이 IGRA 단독 사용도 고려해 볼 수 있다.
선천적 또는 이차적 원인으로 면역결핍이 있는 소아청소년에서 LTBI 진단을 위한 첫 검사는 TST로 시행한다.
이 경우 만약 TST 결과가 음성이라면 IGRA를 추가로 시행할 수 있다.
IGRA를 위한 혈액 채취는 TST를 시행하고 4일 이상이 경과되면 IGRA의 양성 결과를 증가시킨다고 알려져
있으므로 TST를 판독하는 날에 시행하는 것이 이상적이다.
과거 국내의 LTBI 치료는 결핵성 수막염을 포함한 파종성 결핵의 위험이 높은 5세 미만으로 한정되어 있었다.
그러나 적극적인 LTBI 치료 없이 그 동안 추구해 왔던 성인 결핵 환자의 조기 진단 및 치료 정책으로는 결핵의
발생을 감소시키는 데 한계가 있으므로 모든 소아청소년의 LTBI는 반드시 치료하는 것을 권고한다.
면역이 정상인 5-18세 소아청소년에서 활동성 호흡기 결핵 환자와의 접촉력 없이 우연히 검사한 경우는
TST에서 15mm 이상일 때, 또는 TST에서 10-14mm이면서 IGRA 양성인 경우를 결핵감염이라 판정한다.
특별한 상황이어서 TST를 실시하지 않고 IGRA만 시행한 경우 결과가 양성이면 결핵 감염이라 판정한다.
앞서 언급한 바와 같이 중·고등학교에서의 집단 결핵 발생으로 인한 접촉자 조사 시에는 국내의 최근 두 연구
결과를 근거로 TST/IGRA 2단계 검사를 시행하여 IGRA 결과가 양성인 경우만 치료하는 것을 고려할 수
있다. 그러나 이 방법은 진단의 민감도보다는 특이도에 중점을 두는 것으로 결과가 TST 양성/IGRA 음성인
대상자들에 대해서는 임상적으로 결핵이 발병하는지 긴밀한 관찰이 필요하다. 이 같은 진단 및 치료 기준은
중･고등학교에서의 접촉자 조사 시에만 적용되는 것으로 가족 내 접촉자 검진에 적용시켜서는 안 된다.
TST나 IGRA 결과와 무관하게 흉부X선 사진에 결핵으로 인한 반흔이 존재하나 제대로 항결핵제 치료를
받은 병력이 없을 때는 활동성 결핵을 배제한 후 LTBI에 대한 치료가 필요하다. TST 또는 IGRA 결과가 음성
이더라도 두 검사 모두 위음성 결과의 가능성이 있으므로 결핵균에 의한 감염이나 질환이 완전히 배제된 것으로
판단해서는 안되며, 특히 5세 미만의 어린 연령에서는 더욱 주의를 요한다. IGRA에서 미정(indetermina te)
결과는 결핵감염 유무상태를 판정할 수 없음을 의미한다(결핵의 진단 단원 참조).
LTBI 치료시작 전에는 LTBI 진단이 정확해야 하며(활동성결핵 배제), LTBI의 감염원 확인 및 감염원의 원인
결핵균의 약제 내성 여부 등이 반드시 고려되어야 한다.
LTBI의 치료방법은 국가마다 달라서 영국은 이소니아지드 6개월(6H), 미국과 캐나다는 이소니아지드 9개월
(9H)을 표준 요법으로 권장하며, 우리나라도 이소니아지드 10-15mg/kg (최대 용량 300mg/일) 9개월을
권장한다. 이소니아지드와 리팜핀 3개월 병합요법(3HR)은 영국과 캐나다를 포함한 여러 국가에서 이미 사용하고
있으며, 효과 면에서 9H와 차이가 없으므로, 약물 순응도 차원에서 더 적극적으로 사용하자는 주장도
있다. 이 때 이소니아지드와 리팜핀의 용량은 모두 10mg/kg를 사용한다. 12세 이상의 연령에서는 이소니아지드,
리파펜틴 3개월 간헐요법(3H1P1)도 고려해 볼 수 있는데, 9개월 이소니아지드 요법과 비교한 전향적 연구에서
치료효과 및 부작용 면에서 차이가 없고, 순응도는 오히려 높게 나타났다. 치료방법은 주 1회, 총 12주간 12회
복용하며 직접감시하복약요법(DOT)가 권고된다. 이소니아지드의 용량은 15mg/kg (최대 용량 900mg/일),
리파펜틴의 용량은 아래 표 4와 같다.17 국내에는 2016년 말에 리파펜틴이 긴급 도입되어 제한된 범위에서 사용
가능하게 되었다.
이소니아지드 내성 환자와 접촉한 소아에서 LTBI로 진단된 경우 리팜핀 4개월 요법(4R)을 권한다.
다제내성결핵 환자와 접촉 후 LTBI로 진단된 경우 아직까지 효과가 있는 약제구성이 밝혀져 있지 않아 치료
하지 않고 적어도 2년은 경과를 관찰해야 하는데, 이 때 활동성 결핵으로 진행하면 다제내성결핵일 가능성이
매우 높으므로 결핵 전문가에게 미리 의뢰하여 관찰하도록 한다.
최소 2주간의 항결핵제 치료를 받지 않은 활동성 호흡기 결핵 환자(산모 혹은 가족)와 긴밀하게 접촉한 신생아
(생후 4주까지)는 선천결핵이 의심되지 않는다면 이소니아지드 10mg/kg를 최소 3개월간 복용한 후 TST를
실시한다. TST 결과의 해석은 비씨지를 접종하지 않은 경우는 양성 기준을 경결 5mm 이상으로 하고, 이미
접종한 경우는 10mm 이상으로 한다. TST 결과가 양성이면 활동성 결핵 유무를 확인하고 만약 활동성 결핵이
아니라면 LTBI에 대한 치료를 계속한다. TST 결과가 음성이면 이소니아지드 복용을 중단하고 비씨지를 접종한다
(IIIA)(그림 1).
활동성 호흡기 결핵 환자와 긴밀한 접촉을 한 비씨지를 접종 받은 생후 4주 이후부터 24개월 미만의 소아는
TST를 시행하고 경결이 10mm 이상이면 활동성 결핵 여부를 확인해야 하고, 만약 없다면 LTBI에 대한 치료를
시행한다. 경결이 10mm 미만이면 이소니아지드 10mg/kg를 투여하면서(window period prophylaxis)
호흡기 결핵 환자와 마지막으로 접촉한 시점으로부터 8주 후에 TST를 반복한다. 경결의 크기가 이전 검사에
비해 6mm 이상 증가하지 않았다면 더 이상의 조치는 필요하지 않다. 그러나 경결의 크기가 이전 검사에 비해
6mm 이상 증가하였다면 활동성 결핵 여부를 확인하고, 만약 없다면 LTBI에 대한 치료를 계속한다(IIA).
활동성 호흡기 결핵 환자와 긴밀한 접촉을 한 2세(24개월)-18세 소아청소년은 TST를 시행하고 경결이 10
mm 이상이면 활동성 결핵 여부를 확인해야 하고, 만약 없다면 LTBI에 대한 치료를 시행한다. 경결이 10mm
미만이라면 호흡기 결핵 환자와 마지막으로 접촉한 시점으로부터 8주 후에 TST를 반복한다. 단 BCG를 접종하지
않은 24-59개월 연령에서는 다음 TST까지 이소니아지드 10mg/kg를 투여하면서 기다린다. 다음 TST의 경결
크기가 이전 검사에 비해 6mm 이상 증가하지 않았다면 더 이상의 조치는 필요하지 않다. 그러나 경결의 크기
가 이전 검사에 비해 6mm 이상 증가하였다면, 활동성 결핵 여부 확인 후 없다면 LTBI에 대한 치료를 계속한다
(IIIA)(그림 2).
만약 LTBI 치료를 거부하면 결핵에 대한 안내 및 권장 정보를 제공하고, 결핵 발병 여부를 관찰하면서 3개월과
12개월 후에 흉부X선 사진을 찍어 보아야 한다(IIIA).
소아청소년 연령에서의 LTBI 치료와 관련된 간염은 0.1% 미만으로 매우 드물게 발생한다. 따라서 기저 간질환이
있거나 다른 약제들을 지속적으로 복용하고 있는 경우(예, 항경련제) 등 간독성의 위험인자가 있지 않다면 간기능
혈액검사(aspartate transaminase [AST], alanine transaminase [ALT])를 일률적으로 시행할 필요는 없다.
다만 간독성 부작용이 생기는 경우도 드물지만 있으므로 1개월마다의 임상적 관찰(식욕부진, 구역, 구토, 복부
불쾌감, 이유 없는 피곤, 갈색 소변, 노란 공막 또는 황달과 같은 간염의 증상 및 징후의 발현 여부 확인)은
해야 한다. 피리독신(vitamin B6)도 이소니아지드 투약 중 말초신경염이 생겼거나, 잘 생길 수 있는 고위험군
(영양 부족, 임신, 경련의 과거력, 당뇨, 신부전 등)에게만 투여하고 그 외의 경우에는 투여할 필요가 없다.
9H 요법은 1년 이내에 270회, 6R 요법은 9개월 이내에 180회, 4R 요법은 6개월 이내에 120회, 3HR 요법은
4개월 이내에 90회의 복용을 끝내는 경우, 3H1P1 요법은 16주 내에 11회 이상의 약제를 복용한 경우 치료가
완료되었다고 정의할 수 있다. 그러나 아직까지 치료의 완료를 평가할 수 있는 검사 방법은 없다.
현재 국내에서 사용되고 있는 것은 피내 접종하는 Dannish-1331 균주 비씨지(Statens Serum Institut,
Copenhagen, Denmark)와 경피 접종하는 Tokyo-172균주 비씨지(Japan BCG Laboratory, Tokyo,
Japan)가 있다.
초등학교 1학년 반흔 조사는 2008년 결핵전문가 국제회의시, 우리나라 결핵 규모상 의미가 없다는 결론을
얻어 예방접종심의위원회 의결(2008년 12월) 후 2009년부터 폐지되었다. 2010 결핵관리지침까지는 6세 이상~
12세 미만 연령군에 미접종자 혹은 무반응자가 원하는 경우 접종하도록 하였으나 2012 결핵관리지침에서는
위 지침이 삭제되었다.
비씨지는 Calmette와 Guérin에 의해 우형결핵균(Mycobacterium bovis )을 약독화시켜 개발된 것으로
1921년부터 사용되어 왔으며 1960년대 이후에는 많은 국가에서 결핵 예방을 위해 사용되고 있다.3 현재 국내
에서 사용되고 있는 것은 피내 접종하는 Dannish-1331 균주 비씨지(Statens Serum Institut, Copenhagen,
Denmark)와 경피 접종하는 Tokyo-172균주 비씨지(Japan BCG Laboratory, Tokyo, Japan)가 있다.
1990년대 수행된 비씨지 백신의 효과에 대한 메타분석에서 결핵 발생 예방효과는 51%, 결핵으로 인한 사망
예방효과는 71%였다. 신생아 및 영유아 대상의 논문으로 메타분석을 수행하면 결핵 발생 예방효과는 무작위
조사에서는 74%, 환자대조군 조사에서는 52%, 조직 검사로 확인된 결핵 환자만이 포함된 조사에서는 83%였고,
결핵으로 인한 사망 예방 효과는 65%, 결핵성 수막염의 예방효과는 64%, 파종성 결핵의 예방효과는 78%
였다. 서울에서 조사된 국내 비씨지 예방접종의 결핵 발병 예방효과는 도말 양성 폐결핵 환자에 노출된 5세
미만 소아에서 74%였다.
신생아 시기에 접종한 비씨지에 대한 결핵 예방효과의 지속 기간은 확실히 알려진 바는 없지만, 점차 감소하여
10-20년 후에는 유의한 효과가 없는 것으로 판단되고 있다. 사우디아라비아의 연구 결과에 의하면 신생아 시기에
접종하고 20년 이상 폐결핵, 결핵성 수막염 및 파종성 결핵에 대한 예방효과는 15세 미만 소아에서는 82%,
15-24세에서는 67%, 25-34세에서 20%였다.
비씨지는 결핵균의 감염보다는 치명적인 결핵 예방에 더 효과가 있다. 성인에서의 폐결핵의 빈도를 줄이는
데는 크게 기여하지 못하며, 잠복결핵감염의 재활성을 예방할 수 없어 결핵 전파를 줄이지는 못한다. 그러나,
영유아 및 소아에서의 결핵성 수막염이나 좁쌀 결핵과 같은 치명적인 결핵을 예방할 수 있다.
비씨지는 생후 4주 이내의 모든 신생아에게 접종한다. 충분한 치료를 받고 있지 않는 호흡기 결핵환자와
접촉한 경우 접종하지 않아야 한다(접촉자 검진 단원 참조).
HIV 감염인, 선천성 면역 결핍 환자, 백혈병, 림프종 및 기타 종양 질환과 같이 면역이 저하된 환자와 스테로이드,
항암치료제, 방사선 치료 등과 같이 면역억제 치료를 받는 환자, 임신부에는 비씨지를 접종하지 않는다.
또한 호흡기 결핵환자에게 노출되어 시행한 TST에서 양성반응인 경우와 결핵환자에게는 비씨지 접종이
필요하지 않다. 심한 전신 피부 질환, 또는 입원할 정도의 심한 질환을 앓고 있는 경우, 심한 영양실조, 미숙아의
경우는 퇴원할 때까지 접종을 연기한다.
신생아기에 비씨지를 접종받지 못한 경우, 논란의 여지는 있지만, 파종성 결핵의 고위험 연령대로 알려져
있는 5세 미만까지는 접종을 하는 것이 바람직하다.
비씨지 접종이 지연된 경우 생후 3개월 미만까지는 TST 확인 없이 접종한다. 생후 3개월 이상부터는 TST
음성을 확인 후 접종한다. 이 경우 음성을 확인한 시점으로부터 3개월 이내에 접종한다.
비씨지의 접종 방법은 여러가지가 있으나 피내 주사가 가장 정확한 방법으로 세계보건기구에서 추천하고
있다. 경구 투여법은 비씨지 균이 위장을 통과하면서 대부분 불활성화되고 효과도 좋지 않아 지금은 사용하지
않는다. 경피 주사 방법은 많은 접종량이 필요하여 비용이 많이 들 뿐 아니라 투여되는 접종량이 일정하지 않은
단점이 있다.
1.0mL 주사기와 26gauge, 1cm 길이의 바늘을 사용한다. 냉동 건조된 비씨지를 용해시킬 때는 동봉된
용매를 사용하여야 하며(비씨지 균의 역가가 떨어질 수 있으므로) 용매가 담긴 병의 고무마개는 소독제나 세제로
닦지 않는다. 백신은 용해시키기 전과 후, 접종 전에 반드시 육안으로 이물질이 없는지 확인하여야 한다. 소독된
주사기를 사용하여 1mL의 용매를 냉동건조 비씨지 바이알에 넣어 용해시키는데, 이 때 바이알을 심하게 흔들
어서는 안되며 조심스럽게 위아래 위치를 바꾸어가면서 용해시키도록 한다. 다음 도스(dose)를 준비할 때에도
용해된 비씨지가 담긴 바이알을 조심스럽게 흔들어서 비씨지 액이 잘 섞이도록 한 후 주사기에 옮겨야 한다.
백신 용액은 균질하며 약간 불투명하면서 무색을 띠어야 한다. 비씨지 균은 용해된 후부터 4시간 정도 생존하므로
용해된 백신은 수 시간 이내에 사용하여야 하며 남은 백신 용액은 즉시 폐기하여야 한다.
비씨지의 접종 부위는 전통적으로 좌측 팔의 삼각근 아래를 권장한다. 삼각근 아래 약간 뒤쪽으로 접종을
하면 삼각근의 다른 부위보다 반흔이 최소화되며, 림프액이 목보다는 겨드랑이 쪽으로 배액되어 경부 림프절염의
발생 가능성이 낮아지게 된다.
주사할 부위에는 피부 변색, 발진, 상처가 없어야 한다. 접종은 주사할 부위의 피부를 엄지와 검지 손가락으로
편평하게 긴장을 준 다음, 비씨지 용액(1세 미만 0.05mL, 1세 이후 0.1mL)이 들어 있는 주사기에 부착된 주사
바늘의 사면이 위로 향하게 하여 피부 표면에 15도 정도의 각도로 상피에서 진피 쪽으로 2mm 정도 삽입한다.
이 때 약간의 저항감을 느끼면서 서서히 주입하여 피부가 약간 융기되는 것을 확인하며 5-7mm의 팽진이 생기도록
한다. 비씨지 액 주입 시 피부 융기가 확인이 안 된다면 바늘이 너무 깊이 들어간 것이므로, 바늘을 뒤로 빼서
올바른 위치로 삽입하여 비씨지 액을 주사하도록 한다. 만약 주사 후 피부 융기가 없었다고 해도 비씨지를 재차
접종할 필요는 없다. 일반적으로 피부 융기는 10-15분 내로 사라지게 된다. 비씨지 접종 부위는 덮거나 감싸지
말아야 한다.
비씨지를 접종하면 2-3주 이내에 구진이 형성되고, 6주경에는 구진의 크기가 직경 10-20mm 정도로 커진다.
그 후 구진은 작은 가피를 형성하고 가피가 벗겨지면 궤양이 생기는데, 이 때 고름이 동반되기도 한다. 이 궤양은
대부분 3개월 이내에 아물게 된다. 비씨지를 접종 받은 대부분의 사람들에게는 접종 받은 부위에 흉터가 남는다.
그리고 접종 받은 부위 근처의 림프절이 동통 없이 커지기도 하며 석회화 침착이 되는 경우도 있다.
광범위한 국소 궤양 형성 및 국소 림프절염은 피내 접종 후에 오는 가장 흔한 국소적 이상반응으로 면역이
정상인 접종자의 1% 미만에서 나타나는데, 대개 수 주에서 수 개월 사이에 발생하며 간혹 수년 후에 나타나기도
한다. 화농 림프절염의 위험성은 연장아보다 신생아에서 더욱 높으므로 1세 미만의 영아에서는 1세 이후의 소아
보다 절반의 용량을 사용한다.
비씨지 접종 후 심각한 이상반응은 드문 편이며, 접종 후 비씨지 백신주가 숙주 내에서 치명적 또는 전신적으로
퍼졌던 예는 지금까지 약 60예 정도 보고되었으며 이들 대부분은 세포 면역 기전에 결손이 있었던 경우였다.
심한 이상반응인 골염의 경우 비씨지를 기본적으로 모든 신생아에 접종하는 나라에서 5/100,000 신생아 빈도로
발생할 수 있으며, 비씨지 접종 후 4개월에서 2년 사이에 발생할 수 있다.
비씨지의 이상반응의 정도는 사용된 균주의 종류 및 접종 방법에 따라 차이가 있다. 현재 우리나라에서 피
내용으로 사용되고 있는 Dannish-1331 균주 비씨지의 이상반응 빈도에 관한 우리나라의 자료는 거의 없으나
외국의 한 보고에 의하면 2,435명의 비씨지 SSI 접종자 중 접종 후 1년 내에 17.8%가 이상반응을 경험했으며,
직경이 10mm 이상인 경결, 농양, 궤양이 각각 12.2%, 2.5%, 0.9%였고, 국소 림프절염은 0.1%였다. 경피용
Tokyo-172균주 비씨지 접종 후 발생한 이상반응은 96명 접종자에서 조사한 자료에서 보면 정상적인 국소반응을
보였을 뿐 림프절 종창이나 화농 염증 및 더 심한 상황은 관찰되지 않았다. 그러나 최근 경피용 비씨지 접종 후
화농 림프절염의 발생이 드물지 않게 보고되고 있다.16 국소 림프절염의 올바른 처치에 대해서는 다양한 주장이
있어 왔으며 아직까지도 완전 정립된 것은 아니지만 약제 투여는 권고하지 않는다. 세계보건기구에서는 림프절염이
보통 저절로 좋아지기 때문에, 림프절염이 피부에 유착되지 않으면(non-adherent) 치료 없이 관찰하는 것이
바람직하며, 피부에 유착되거나 누공이 형성된 림프절은 배농하거나 항결핵제를 국소적으로 주입할 수 있다고
하였다. 골염이 발생한 경우에는 항결핵제 치료로 효과적으로 치료할 수 있다.
비씨지는 생백신으로 생균수 비율이 높아야 역가가 높은 백신이다. 한때 비씨지 백신을 액상으로 생산 공급한
바 있으나 지금은 모두 냉동건조 상태로 생산하여 공급한다. 동결건조 백신을 실온에 한 달 동안 두면 생균수가
50% 감소하나, 10℃ 이하에 보관하면 생균수 손실을 크게 막을 수 있어 12개월 간 유효하며, 반드시 냉장상태로
보관 또는 운송해야 한다. 1%의 sodium glutamate가 첨가되면 실온에서도 몇 개월간 유효하다. 빛(특히 자외선)에
매우 약하여 직사광에 5분간, 간접광에 15분간 노출시키면 50%가 사멸하므로 반드시 차광하여 보관한다.
용해된 비씨지는 직사광선이나 열에 약해지므로 빛이나 열로부터 보호하여야 하며 냉장보관할 경우 용해한
당일에는 사용이 가능하나, 냉장보관이나 용해시간을 제대로 지키지 못할 수도 있기 때문에 접종 후 비씨지
용액이 남아 있더라도 보관하지 말고 버리도록 한다.