결핵 진료지침 2020 [VI 폐외 결핵]

결핵 진료지침 2020 [VI 폐외 결핵]

결핵은 인체의 모든 장기에서 발생할 수 있다. 대부분의 결핵이 폐에서 발생하므로 폐 이외의 장기에서 결핵이

발생한 것을 폐외 결핵(extra-pulmonary tuberculosis) 또는 비호흡기 결핵(non-respiratory tuberculosis)

이라고 부른다. 기관지 결핵은 폐결핵의 한 형태이지만 임상양상이 다른 폐결핵과 다른 부분이 많으므로 이번

단원에서 다룬다.

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폐외 결핵은 초감염 결핵이나 재발성 결핵의 형태 모두로 나타날 수 있다. 국내 폐외 결핵의 현황은 결핵신고

신환자율로 볼 때 전체 결핵의 약 11-17%를 차지하고, 2001년부터 보고자 수와 전체 결핵에서 차지하는 비율이

점차 증가하고 있다. 그러나 폐외 결핵은 폐결핵에 비해 상대적으로 진단이 쉽지 않고 보고율이 낮아 실제보다

저평가되었을 가능성이 있다. 결핵정보통합관리시스템(http://tbnet.cdc.go.kr)으로 2009년에 신고된 결핵환자를

조사한 결과 국내 폐외 결핵의 호발 장기는 흉막, 림프절, 복부, 골 및 관절, 중추신경계, 비뇨생식기, 기도,

심낭 순이었다.

폐외 결핵의 증상을 분석한 한 보고에 따르면 전신증상을 호소하는 경우보다 국소 증상을 호소하는 경우가

더 많고, 국소 증상 중에서 감염 부위의 통증을 호소하는 경우가 가장 많았다. 전신증상 중 발열이 가장 흔하고,

전신 무력감, 식욕부진, 체중감소, 발한 등이 있지만 골 및 관절 결핵에서는 2.4%에서만 발열이 있었고 좁쌀

결핵에서는 대부분의 환자에서 발열이 있었다. 국내 폐외 결핵 환자 중에서 만성 신부전, 혈액투석, 장기간

스테로이드 사용, 간경변 등의 면역저하 기저질환이 있는 경우는 24%로 그 비율이 낮았는데, 그 이유로 면역기능

저하 상태에서 초감염으로 폐외 결핵이 발생하는 구미에 비해 국내는 어린 나이에 결핵에 이환되는 환자 수가

많고 기저질환이 없는 상태에서도 폐외 결핵이 호발하는 것으로 설명하고 있다.

폐외 결핵의 경우 결핵 병변에 결핵균 수가 비교적 적어서 검체에서 결핵균이 검출되지 않는 경우가 많고,

일부 폐외 장소는 검체를 얻기가 어려워서 폐결핵에 비해 미생물학적으로 결핵균이 증명되는 비율이 낮다.

조직병리학적으로 건락성 괴사(caseation necrosis)를 동반한 육아종 염증소견, 거대세포 혹은 상피모양세포,

항산균 등이 관찰되지만 환자의 면역기능이 저하되어 있으면 화농성 반응이 많아지고, 육아종이 잘 형성되지

않을 수 있다. 따라서 항산균이나 육아종 소견이 관찰되지 않는다고 해서 결핵을 배제할 수 없다. 또한 육아종

소견은 비결핵 항산균감염, 진균감염, 브루셀라증, 매독 등에서도 나타날 수 있어 해석에 주의가 필요하다. 최근

interferon-gamma releasing assay (IGRA)가 폐외 결핵 환자의 진단에 보조적인 진단방법으로 도움을 줄 수

있다는 보고가 있다. 최근에 20개의 폐외 결핵환자에서 IGRA를 시행한 연구를 메타분석한 자료에 따르면

QFT-G 또는 GIT와 T-SPOT.TB의 민감도가 각각 72%, 90%이고, 특이도가 각각 82%, 68%로 보고하였다.

그러나, 림프절 결핵이나 골관절 결핵과 같은 만성경과를 거치는 결핵의 경우는 민감도가 더욱 높고, 결핵성

수막염과 같은 급성경과를 거치는 결핵의 경우는 민감도가 더욱 낮다는 보고도 있어서 해석에 주의가 필요하다.

또한, 최근에 개발된 Xpert MTB/RIF 검사를 폐외 결핵의 여러 검체에서 적용했을 때 전체적으로 민감도, 특이도가

각각 81%, 99%로 보고하여 폐외 결핵의 빠른 진단에 도움이 될 가능성이 있다.8 최근 우리나라에서 시행한

연구에서도 폐외 결핵에서 민감도 68%, 특이도 98%로 보고하였다.

일반적으로 체액 흡인보다 조직 생검에서 결핵균 배양 양성률이 더 높다. 조직 검사 후 검체를 포르말린에

넣으면 결핵균은 파괴되어 배양을 시행할 수 없으므로 폐외 결핵을 의심하여 진단 술기를 시행할 경우 멸균

식염수에 담아 조직배양을 의뢰하여야 한다(IIA).

폐외 결핵은 약제내성 유무를 판단하기 위해서는 초기 진단 시 체액 및 조직생검 검체로 배양검사를 시행하여야

하고 배양 양성인 경우 약제감수성검사가 필요하다(IIA). 폐외 결핵에서 약제감수성검사가 중요한 이유는 치료에

대한 반응을 평가하기 위해 결핵균 검사를 추적하기 어렵고, 치료에 반응이 없을 경우 폐결핵과 달리 역설적

반응이 20-30%에서 발생할 수 있기 때문이다. 약제감수성검사는 역설적 반응과 내성 결핵에 의한 치료실패를

감별하는 데 도움이 된다. 폐외 결핵 환자에서 약제 내성률은 제한적이지만 연구에 따라서 다르게 보고된다.

외국에서 시행한 연구에서는 폐결핵 환자에서 약제 내성률보다 더 낮다는 보고도 있고, 폐결핵 환자와 비슷

하다는 보고도 있다. 최근 국내의 한 대학병원에서 시행한 폐외 결핵 환자에서 항결핵제 내성률에 관한 연구에

따르면 한가지 약제이상에 내성인 경우가 8.9%이고 다제내성인 경우가 1.8%로 보고하여 국내 전체 환자에서

약제 내성률과 비교해 본다면 비슷하거나 다소 낮은 것으로 나타났다.

폐외 결핵의 치료원칙은 폐결핵과 같다. 폐외 결핵이 의심되고 중증 혹은 급격히 진행하는 경우 미생물학적

증거가 없더라도 치료를 시작하고 추후 결과에 따라 수정할 수 있다. 스테로이드 보조요법은 결핵성 수막염에서

도움이 될 수 있다. 폐외 결핵은 폐결핵과는 달리 수술 중재가 필요할 수 있고, 일반적으로 진단을 위한 검체를

얻거나 합병증 관리를 위해 시행한다. 폐외 결핵의 치료 경과에 대한 평가도 배양 등 세균학적인 검사결과보다는

임상증상과 영상의학적 소견에 근거하여 판단해야 하는 어려움이 있다.

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결핵성 흉막염은 흉막 부근에 위치한 미세한 결핵 병변이 파열되어 결핵성 항원이 흉막강으로 유입될 때

발생하는 지연형 과민반응과 이로 인한 흉막의 육아종성 염증과 흉수를 특징으로 하는 질환이다. 증상은 주로

흉막성 흉통, 마른 기침, 호흡곤란과 발열 등이며 대부분 급성으로 나타나 수 일에서 수 주 동안 지속된다. 주로

20대 젊은 환자에서 초감염 결핵으로 발생하지만 재발성 결핵으로 나타날 수 있고 고령 환자에서도 발생할

수 있으므로 일측성 흉수를 동반한 모든 연령대의 환자에서 결핵성 흉막염의 가능성을 의심해야 한다(IIIB).

결핵성 흉막염은 객담과 흉수 또는 흉막 조직에서 결핵균이 확인되면 진단할 수 있다. 흉부X선 검사에서

폐실질의 결핵 병소는 20-50%에서만 발견되고 객담 항산균 도말 검사에서 음성인 경우가 흔하여 전통적으로

전염력이 떨어질 것으로 생각되었다. 그러나 최근 연구에 의하면 결핵성 흉막염 환자에서 유도 객담 검사를

시행하였을 때 결핵균 도말 양성은 12%, 배양 양성은 52%였고 이 중 흉부X선 검사에서 폐실질에 병소가 없는

환자의 55%가 배양 양성이었다. 따라서, 결핵성 흉막염이 의심되는 환자에서도 객담 도말 및 배양검사를 적극적

으로 시행하여야 한다(IIA).

흉수 검사는 결핵성 흉막염을 진단하는 데 가장 중요한 검사이다. 결핵성 흉수는 삼출성 흉수로 맑고 노란

빛을 띠지만 드물게 탁하거나 혈성인 경우도 있다. 흉수 염증세포 검사에서 대부분 림프구가 우세 염증세포이지만,

발병 초기 2주까지 호중구가 우세 염증세포일 수 있다. 흉수에서 항산균 도말 양성률은 10% 미만이고 배양검사의

양성률은 30% 미만이며 액체 배지에 흉수 천자 후 즉시 검체를 주입할 경우 민감도가 더 높고 고체 배양 보다

빠른 시간 내에 결과를 얻을 수 있다. 흉수 결핵균 핵산증폭검사의 민감도는 20-90%, 특이도는 78-100%로

보고되고 있으나 배양 양성인 경우 결핵균 핵산증폭검사의 양성률이 거의 100%인 반면 배양 음성인 경우

30-60%에 불과하며 실험실 오염이나 사균에 의한 위양성 가능성도 있다. 따라서, 결핵성 흉막염이 의심되는

환자에서 흉수 항산균 도말 및 배양검사와 결핵균 핵산증폭검사가 음성일지라도 결핵성 흉막염의 가능성을

배제해서는 안 된다. 림프구가 우세 염증세포인 삼출성 흉수에서 흉수 adenosine deaminase (ADA) ＞40IU/L

이고 ADA가 증가할 수 있는 다른 동반 질환이 없다면 결핵성 흉수의 가능성이 크다(IIA). ADA는 민감도와

특이도가 각각 92%와 90%로 매우 높으며 저렴하면서도 덜 침습적이고 비교적 빠른 시간 내에 결과를 얻을

수 있는 장점이 있어 결핵성 흉막염 진단에 흔히 이용되는 검사이다. 결핵 유병률이 높은 국가에서 ADA 수치가

＞70IU/L일 경우 결핵성 흉막염의 가능성을 강력히 시사하며 ＜40IU/L일 경우 결핵성 흉막염의 가능성은 매우

떨어진다. 그러나 ADA는 류마티스 관절염, 림프종, 만성 림프구성 백혈병, 농흉, 중피종, 세기관지폐포암, 폐흡충증,

미코플라스마 폐렴, 클라미디아 폐렴에서도 증가할 수 있어 이에 대한 감별 진단이 필요하다. 또한, 암성 흉수와

감별하기 위해 흉수에서 세포진 검사(cytology)를 시행할 필요가 있다. 흉수에 존재하는 림프구를 이용하여

IGRA 검사를 시행하려고 하는 시도가 있지만 현재까지 발표된 자료에 의하면 진단적 가치가 높지 않은 것으로

알려져 있다.

결핵성 흉막염은 흉막 조직 검사를 시행하여 특징적인 육아종을 관찰하거나 조직에서 결핵균을 직접 확인하고

배양하여 진단할 수 있다. 조직 검사는 Cope needle 또는 Abrams needle을 이용하거나 흉강경을 이용하여

시행하는데, 최소한 6개 이상의 조직을 얻어야 하고 이 중 한 개는 결핵균 배양검사를 시행하도록 한다. 조직

검사에 대한 민감도는 약 40-80%로 조직 채취의 적절성 여부에 따라 다양하지만 육아종을 관찰할 수 없는

조직에서도 약 10%에서 결핵균을 검출할 수 있으며 흉막 조직 검사와 조직 배양검사를 동시에 시행할 경우

진단율이 90%에 이르므로, 결핵성 흉막염의 진단이 애매하거나 다른 질환이 의심되는 환자에서는 흉막 조직

검사와 조직 배양검사 등의 추가적인 검사가 감별 진단에 도움이 된다.

결핵성 흉막염의 치료는 폐결핵과 마찬가지로 6개월 표준 치료가 권고된다(IIA).6 치료 종료 후 흉막 비후와

폐기능의 감소를 줄이기 위한 스테로이드의 추가적인 투여에 따른 이점은 아직까지 입증되지 않았다. 지금까지

보고된 3개의 무작위 대조 연구에서 스테로이드는 치료 종료 후 흉막 비후와 폐기능의 감소를 줄이지 못했으며,

최근 보고된 메타분석에서도 스테로이드는 사망, 폐기능, 8주 치료 후 잔존 흉수량, 흉막 유착의 감소에 도움이

되지 못했다. 결핵성 흉막염으로 진단된 모든 환자에서 흉관을 삽입하여 흉수를 배액할 필요는 없다. 결핵성

흉수의 조기 배액에 관한 무작위 대조 연구에서 흉수의 배액은 호흡곤란을 조기에 완화시켰으나 흉막 비후와

노력성 폐활량의 감소를 줄이지 못했다.11 그러나 최근 방형성 흉수(loculated pleural effusion) 환자에서

흉관 삽입 후 우로키나제(urokinase)를 사용하여 효과적으로 배액을 시행한 환자에서 치료 종료 후 흉막 비후가

항결핵제만 투여한 환자에 비해 적었다는 보고가 있었다.11 따라서, 흉수의 양이 많아 호흡곤란이 심하거나

방형성 흉수가 있는 환자에 한하여 흉수의 배액과 섬유용해제의 사용을 고려해 볼 수 있다(IIC).

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기관지 결핵은 기관과 기관지의 활동성 결핵 감염으로 폐결핵 환자의 약 10-50%에서 동반되는 것으로 알려져

있으며, 주로 젊은 여자에서 많이 발생하지만 고령에서도 발생할 수 있다. 기관지 결핵의 발병 기전은 1) 말초

공동 부위로부터 기관지 내로 상행성 전파, 2) 기관지에 인접한 림프절 결핵으로부터 기관지 벽을 뚫고 전파,

3) 혈행성 전파, 4) 상부 결핵으로부터 하행성 전파, 5) 직접 감염 등이 추정된다.

기관지 결핵의 임상 양상은 비특이적이어서 증상으로 다른 호흡기 질환과 감별이 되지 않는다. 환자는 주로

심한 기침과 객혈, 호흡곤란, 발열, 전신 쇠약감과 체중 감소 등을 호소하며 간혹 천식으로 오진되기도 한다.

진찰 소견상 병변이 있는 부위에서만 단일음의 천명(monotonous wheezing)이 들리는 경우가 많고 흉부X선

검사에서 이상 소견을 동반하지 않는 경우가 많으므로 단일음의 천명이 청진되거나 약물 치료에 반응이 없는

호흡곤란 환자인 경우 기관지 결핵의 가능성을 의심하여 객담 항산균 도말 및 배양검사와 기관지내시경 검사

등을 고려해야 한다.

기관지 내시경 검사는 기관과 기관지 결핵 병변을 직접 관찰하고 조직 검사와 결핵균 검사를 시행할 수 있어

기관지 결핵의 진단에서 가장 중요한 검사이다. 기관지 결핵의 내시경 소견은 점막의 부종과 충혈, 과립상,

궤양, 염증성 용종 등으로 보일 수 있으며 조직 검사에서 전형적인 육아종을 관찰하거나 결핵균이 검출되면

기관지 결핵을 확진할 수 있다.

기관지 결핵의 치료는 일반적인 폐결핵의 치료와 동일하다. 기관지 협착은 매우 심각한 합병증으로 예방을

위해 조기 진단과 치료가 가장 중요하다(IIIA). 기관지 협착 예방을 위해 스테로이드를 투여하는 것은 아직까지

논란의 여지가 있다. 소아에서 시행한 2개의 전향적 무작위 대조 연구에서 림프절 결핵에 의한 기관지 협착에

대해 스테로이드 투여군이 우월한 치료 성적을 보였으나, 34명의 성인 환자를 대상으로 시행한 전향적 무작

위 대조 연구에서 스테로이드는 기관지 병변과 폐기능의 호전에 대해 추가적인 이득을 보이지 못했다. 그러나

성인 기관지 결핵 환자에서 스테로이드의 유용성에 대한 연구 결과가 부족하고 전문가들 사이에서도 이견이

분분한 실정이며, 실제 진료 현장에서는 1) 심한 부종과 발적을 동반하거나, 2) 건락성 궤사를 동반하거나, 3)

용종을 형성하여 기관지 협착이 발생할 가능성이 높은 환자들에서 협착의 예방을 위해 스테로이드의 경험적인

투여가 흔히 이루어지고 있다.4 따라서, 스테로이드의 효과를 입증할 수 있는 좀 더 명확한 연구 결과가 나올

때까지 모든 기관지 결핵 환자에서 일괄적으로 스테로이드를 투여하는 것은 권고되지 않지만(IID), 주기관지를

침범하여 기관지 협착이 발생하였을 때 폐기능의 장애가 심각할 것으로 예상되는 환자에서 내시경 소견 상 기관지

협착의 발생 가능성이 높은 소견을 보이는 경우에 한하여 제한적으로 경구 스테로이드의 투여를 고려해 볼 수

있다(IIIC).

이미 진행한 기관지 협착의 경우 결핵 치료와 스테로이드 치료는 효과가 없다. 이 경우 기관지 협착이나 폐쇄로

인해 심한 호흡곤란을 호소하는 환자에서 협착 부위에 대한 레이저 치료, 냉동 치료, 알곤 플라즈마 응고술

(Argon plasma coagulation), 풍선 확장술 및 스텐트 삽입술 등 중재시술이 도움이 될 수 있다(IIIB). 그러나,

중재 시술은 시술 과정에서 기관지 점막의 손상과 출혈, 기관지 천공 및 파열 등의 합병증을 유발할 수 있고,

시술 후 기침과 다량의 객담 형성, 객혈 등의 합병증이 동반되거나 재협착으로 인해 반복적인 시술이 필요할

수 있다. 중재시술로 인한 장기적인 합병증에 대한 연구는 아직까지 부족하다.

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림프절 결핵은 경부에서 가장 호발하여 약 90%에서 경부 림프절을 침범한다.1 그 외에 종격동 림프절, 복강

내 림프절, 겨드랑이 림프절, 서혜부 림프절 등을 침범하기도 한다.

진단은 림프절 생검을 통하여 조직학적인 검사와 미생물학적인 검사를 통하여 이루어진다. 림프절 생검 방법은

세침흡인(fine-needle aspiration, FNA), 초음파 유도 중심-바늘 총 생검(ultrasound-guided core-needle

gun biopsy), 절개 생검(excisional biopsy) 등을 이용할 수 있다. 특히, 총 생검(gun biopsy)의 경우 외부에서

촉지되지 않는 경부림프절 생검에 흔히 이용된다. 또한, 종격동 림프절 또는 복강내 림프절과 같이 통상적인

방법으로 접근이 불가능할 때는 기관지내시경 초음파(endobronchial ultrasound, EBUS) or 내시경 초음파

유도 생검(endoscopic ultrasound (EUS)-guided biopsy)으로 도움을 받을 수 있다.

림프절 결핵 환자의 조직 검사에서 건락성 괴사를 동반한 만성 육아종과 같은 병리소견은 50-80%에서 관찰

되며, 조직에서 항산균 도말 양성률은 30-60%미만이며, 조직에서 결핵균 핵산증폭검사 양성률은 70-80%로

보고된다. 조직에서 결핵균 배양 양성률은 20-80%이지만, 배양까지는 보통 2-6주 정도의 시간이 소요되므로

신속진단에 도움을 주지 못한다. 그러나, 림프절 결핵 진단에 배양검사는 아주 중요한 검사이며, 이러한 배양검사

에서 결핵균이 배양된 경우는 약제감수성검사를 시행하는 것을 권고한다(IIB). 림프절 결핵에서 약제감수성검사가

중요한 이유는 폐외 결핵 치료 시에 폐결핵과 달리 역설적 반응(paradoxical response)이 약 20-30%정도

발생할 수 있기 때문에, 이 때 약제감수성검사 결과는 역설적 반응과 내성 결핵에 의한 치료 실패를 감별하는데

중요하기 때문이다.

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그 외에 신속진단에 도움을 줄 수 있는 보조적인 검사법으로 투베르쿨린 검사(TST)와 인터페론감마 분비검사

(IGRA)가 있다. 최근 국내에서 시행한 몇몇 연구에 따르면, 림프절 결핵이 의심되는 환자에서 TST의 민감도와

특이도는 각각 65%와 81%, IGRA의 민감도와 특이도는 각각 86%-94%와 81%-87%로, 특히 다른 폐외 결핵에

비해서 림프절 결핵에서 민감도가 다소 높은 것으로 보고하였다. 즉, IGRA 음성인 경우는 림프절 결핵 진단을

배제하는 데 도움이 되는 경우가 있지만(IIC), IGRA 검사만으로 림프절 결핵을 진단 또는 배제하는 것에 이용할

수 없으므로 조직학적 검사와 배양검사를 통하여 최종적으로 림프절 결핵을 진단해야 한다.

림프절 결핵에서 6개월과 9개월 요법간에 무작위 투여연구 결과 양 군간에 예후에 큰 차이가 없으므로 림프절

결핵의 치료는 폐결핵과 동일하게 6개월 치료가 권고된다(IA). 림프절을 수술적으로 제거하는 것은 특수한

경우(예, 진단적 목적, 적절한 약물 치료에도 호전이 없는 경우, 임파선이 커지거나 물렁물렁해지면서 심한 불편감을

초래하는 경우)에 한하여 제한적으로 시행하는 것을 권고한다(IIIC).

림프절 결핵을 치료하는 도중에 림프절이 다시 커지는 경우가 있는데, 이러한 경우 역설적 반응, 내성 결핵,

치료 순응도 저하로 환자가 결핵약을 적절하게 복용하지 않은 경우, 3가지의 감별이 필요하다. 치료 도중 발생

하는 역설적 반응은 림프절 결핵의 약 20-30%정도 발생하는 것으로 알려져 있고,4 폐결핵의 경우는 이러한

역설적 반응이 5%미만에서 발생하는 것으로 보고하고 있어 이유는 불확실하지만 폐외 결핵에서 이러한 역설적

반응이 호발하는 것으로 알려져 있다.8 이러한 역설적 반응은 치료 후 2주에서 8개월까지 나타날 수 있지만,

대개 치료 후 12주 이내에 호발한다.4 그러나, 항결핵제를 사용한지 4개월이 지난 후에도 발생하는 경우가 있다.

한 연구에 따르면 림프절 결핵 환자의 2/3는 4개월 이내에 발생하지만 1/3은 4개월 이후에 발생하는 것으로

보고하였다.9 또한, 적절한 치료를 완결한 후에, 세균학적인 치료 실패나 재발의 증거가 없으면서도, 림프절이

오히려 더 커지거나 때로는 새로운 림프절이 나타나는 경우도 있는데 이를 치료 후 역설적 반응(post-therapy

paradoxical response)라고 한다.10 최근 한 연구에 따르면 림프절 결핵에서 치료 후 역설적 반응의 발생률은

100person-years당 9명이며, 조직 검사를 시행했을 때 육아종은 52%, 결핵균 핵산증폭검사 양성률은 48%,

항산균 도말 양성률은 17%로 나타났지만, 임상적으로 치료 후 역설적 반응으로 판단하여 항결핵제를 쓰지 않고

호전되었음을 보고한 연구가 있다. 따라서 이러한 경우는 재발과 감별이 필요하며, 재발인 경우는 재치료를

해야 하지만, 치료 후 역설적 반응이라면 항결핵제를 다시 사용하지 않고 경과관찰을 시도해 볼 수 있다. 그러나,

임상적으로 재발과 치료 후 역설적반응을 구별하기는 쉽지 않으므로 재치료 결정은 환자의 임상상, 이전

치료력, 이전에 배양 결과 및 약제감수성검사 결과 등을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다. 역설적 반응이

나타난 경우는 자발적으로 피부가 얇아지면서 배농되기도 하지만, 바늘흡인 및 압축이나 절개 배농을 고려할

수 있다. 그러나, 림프절 결핵에서 역설적 반응이 나타났을 때 스테로이드 사용이 도움이 되는지에 대해서는

연구가 부족하여 임상적 유용성에 대해서는 논란이 있다.

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결핵성 수막염(tuberculous meningitis)은 전체 결핵의 약 1% 정도를 차지하지만,1 적절하게 치료하여도

사망률이 높고 신경학적 후유증이 남는 경우도 흔하다. 그러므로, 임상적으로 의심하고 빠른 진단적 검사와

적절한 결핵 치료가 예후에 중요하다.

뇌척수액에서 결핵균을 동정하는 것이 가장 확실한 진단방법이지만, 3-8주 정도의 배양 시간이 필요하고

배양 양성률도 30-80%로 다른 결핵에 비하여 낮다. CT 또는 MRI로 추가적인 진단에 도움을 받는 경우가

있다. 또한, 파종성 결핵의 한 형태로 나타나는 경우가 많으므로 다른 부위에서 결핵의 증거를 찾는 것도 진단에

도움이 된다.

임상소견상 결핵성 수막염이 의심되면 뇌척수액 검사를 시행하는데 이는 결핵성 수막염의 진단에서 가장

중요한 검사이다. 결핵성 수막염 환자의 뇌척수액 소견상 백혈구가 증가되어 있으며(100-1,000cells/mL)

림프구 증가를 보이는 경우가 많다. 당 감소(＜50 or 40mg/dL 또는 ratio of CSF to blood glucose

＜0.4-0.5), 단백 증가(150-500mg/dL)의 소견을 보이는 경우가 흔하다. 결핵성 수막염의 뇌척수액 검사상

비전형적인 소견을 보이는 경우가 많으므로 특징적인 뇌척수액 검사 소견이 없다고 결핵성 수막염을 배제하기는

어렵다.

결핵성 수막염 환자의 뇌척수액에는 결핵균의 양이 적기 때문에 일반적으로 다른 장기의 결핵에 비해서 항산균

도말 및 배양 양성률은 낮다. 뇌척수액을 6mL 이상 채취하여 항산균 도말 및 배양검사를 시행했을 때 양성률이

높아질 수 있음을 보고하였고, 또한 반복적 뇌척수액검사를 시행하는 것이 검사 양성률을 높이는 것에 도움을

줄 수 있다. 그러므로, 결핵성 수막염이 의심되는 경우 최소 6mL 이상의 뇌척수액을 채취하여 항산균 도말

및 배양검사를 시행하는 것이 권고된다(IIA). 또한, 이러한 진단이 의심되는 경우 반복적인 뇌척수액 검사가

권고된다(IIB).

최근에 발표된 메타분석에 따르면 결핵성 수막염 진단에서 결핵균 핵산증폭검사의 민감도는 56%, 특이도는

98%였다. 그러므로, 빠른 진단을 위해서 결핵성 수막염이 의심되는 모든 환자에서 뇌척수액 결핵균 핵산증폭

검사가 권고된다(IIA). 그러나, 결핵균 핵산증폭검사로 결핵성 수막염을 임상적으로 배제하는 것에 활용하는 것은

권고되지 않는다(IID). 최근에 개발된 Xpert MTB/RIF 검사를 뇌척수액에 적용한 연구는 제한적으로 보고되지만,

최근 698명의 환자를 대상으로 뇌척수액에서 Xpert MTB/RIF의 민감도를 분석했을 때 55%로 진단을 배제하는

데는 제한적임을 보고하였다.

Adenosine deaminase (ADA)는 5-10 IU/L를 결정점으로 했을 때 민감도가 44-100%, 특이도가 75-100%로

연구에 따라서 다양하게 보고되고 있다. 그러나, 뇌척수액에서 ADA는 신경브루셀라증, 신경리스테리아증,

림프종 등에서도 상승할 수 있어 위양성이 문제가 될 수 있으므로 해석이 주의가 필요하다.

최근 개발된 IGRA는 결핵성 뇌수막염 환자에서는 다른 폐외 결핵에 비해서 민감도 떨어지기 때문에 해석에

주의가 필요하다. 또한, 뇌척수액에 존재하는 림프구를 이용하여 IGRA 검사를 시행한 연구가 보고되고 있는데,

뇌척수액에 국소화된 림프구에 의해서 IGRA 검사가 양성인 경우는 특이도가 높기 때문에 진단에 도움이 되지만

이 검사 역시 민감도가 떨어지기 때문에 주의 깊은 해석이 필요하다.

결핵성 수막염에서 일차 항결핵제 용량은 폐결핵과 동일한 용량을 권고한다(IIB). 이소니아지드 용량의 경우

5mg/kg 이상 사용을 추천하는 경우도 있지만, 통상적인 이소니아지드 용량으로 뇌척수액에서 결핵의 MIC에

10-15배 이상이 유지되고, 고용량의 이소니아지드를 사용했을 때 결핵성 수막염 환자의 예후가 향상된다는

연구가 부족하다. 결핵성 수막염의 급성기에는 수막의 염증이 심하기 때문에 항결핵제들이 혈액뇌장벽(blood

brain barrier)을 잘 통과할 수 있지만, 염증이 소실되면 일부 약제들은 통과를 하지 못하여 효과가 떨어지는

것으로 알려져 있다. 이소니아지드와 피라진아미드는 혈액뇌장벽을 잘 통과하며, 리팜핀과 스트렙토마이신은

혈액뇌장벽을 잘 통과하지 못하지만 수막에 염증이 있을 때는 치료수준에 도달한다. 목시플록사신의 경우 혈액

뇌장벽을 비교적 잘 투과한다. 최근 결핵성 수막염에 대한 임상 2상 연구를 통해서 고용량의 리팜핀(13mg/kg)과

목시플로사신을 무작위로 정맥으로 투여했을 때, 목시플록사신의 경우 사망률의 차이가 없었지만 고용량의 정맥

리팜핀의 경우 통상 용량의 리팜핀(10mg/kg)과 비교해서 사망률을 낮춘다는 결과가 있으므로 중환 환자에서

투여를 고려해 볼 수 있다. 리팜핀 정맥투여제제는 한국희귀의약품센터를 통해 구입할 수 있다. 그러나, 최근

또다른 연구에서 처음 2개월간 고용량의 경구 리팜핀(15mg/kg)과 레보플록사신을 투여했을 때, 통상 용량의

리팜핀(10mg/kg)과 비교해서 예후에 차이가 없는 것으로 확인되었다. 그러므로, 아직 고용량의 리팜핀의

적절한 용량 및 사용기간에 대해서는 논란이 있다(IB).

결핵성 수막염의 기본적인 치료 처방은 항결핵제에 감수성이라면 폐결핵과 동일하지만 치료기간의 연장이

권고된다. 즉 첫 2개월 동안은 이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드, 에탐부톨을 처방하고 약제감수성 결핵으로

확인된 환자에서는 이소니아지드와 리팜핀 두 가지 약제를 7-10개월 동안 유지하는 것이 권고된다(IIB).

한편, 스테로이드 보조치료의 이득에 대해서는 논란이 있지만, 최근 베트남에서 시행한 결핵성 수막염에서

스테로이드 사용에 대한 무작위 대조 연구에서 스테로이드 사용의 이득이 증명되면서 모든 단계의 결핵성 수막염

환자에서 스테로이드 사용이 권고된다(IA). 특히 의식 변화, 정신 착란, 국소적 신경 장애, 하반신 마비 증세

등이 있거나 CT에서 뇌부종의 증거가 있을 경우에는 적극적인 스테로이드 사용이 권고된다. 용량은 성인에게는

dexamethasone 12mg/day or 0.4mg/kg/day 용량으로 첫 3주 동안 투여하고, 그 후 3-5주 동안에 증상의

호전을 보아 가면서 서서히 감량한다.

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결핵성 복막염은 전체 결핵환자의 약 0.5-1%에서 발생한다.1 복수 검사에서는 95% 이상의 환자에서 단백

2.5-3.0gm/dL 이상이면서 혈청-복수 알부민 농도 차이(serum ascites albumin gradient, SAAG)가 1.1

이하이다. 75-96%에서 림프구 증가 형태로 나타나지만, 복막 투석 환자에서는 호중구 증가 형태로 나타날 수

있다. 결핵성 복막염에는 복수에 결핵균의 양이 적기 때문에 항산균 도말 및 배양 양성률은 낮다. 복강경을 이용한

복막 생검의 경우 85-90%에서 진단을 확진할 수 있다. 그러므로, 결핵성 복막염이 의심되는 환자에서 복강경을

통한 복막 생검이 권고된다(IIB). 그 외에 ADA는 최근 12개의 전향적 연구를 분석한 메타분석에서 결정점을

36-40IU/L로 했을 때 민감도가 100%, 특이도가 97%로 결핵성 복막염 진단에 유용하게 활용할 수 있음을

보고하였다. 특히, 간경화 환자에서는 ADA를 27U/L로 결정점을 낮추었을 때 민감도가 100%, 특이도가 93%로

유용하게 활용할 수 있다는 보고가 있다.4 그러나, 간경화 환자, HIV 감염자에서 위음성이 흔하고, 결핵성 흉막염

또는 결핵성 수막염보다 임상적으로 더 유용하지 않다는 주장도 있으므로 보다 추가적인 연구가 필요하다.

결핵성 복막염의 치료는 폐결핵 치료에 사용되는 6개월 표준 처방에 준해서 치료한다(IIA). 결핵성 복막염에서

스테로이드 보조 치료의 역할에 대한 연구 자료가 충분하지 않다. 최근에 소규모의 연구 결과에 의하면 스테로이드를

추가한 군에서는 장 폐색과 같은 합병증이 대조군에 비해서 적게 나타나는 것으로 보고하였지만, 대조시험이

부족한 상황이어서 통상적인 사용을 권고하기는 어렵다.

장 결핵은 증상이 비특이적인 경우가 많고 국내에서 크론씨병과 감별이 중요하다. 진단은 내시경을 통한

생검과 조직에서 배양 및 결핵균 핵산증폭검사가 중요하다. 장결핵은 내시경적 호전이 3개월째 93%에서

나타난다는 보고가 있으므로 치료 시작 후 2-3개월째 추적 내시경이 치료 반응 판단에 도움을 줄 수 있다.

치료는 결핵성 복막염의 치료원칙과 동일하다. 최근에 장 결핵에서 6개월 요법과 9개월 요법을 무작위 투여

했을 때 두 군간에 예후에 유의한 차이가 없다는 연구가 발표되었다. 그러므로. 결핵성 복막염과 장결핵의 치료는

폐결핵 치료에 사용되는 6개월 표준 처방에 준해서 치료한다(IIA).

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좁쌀 결핵(miliary TB)은 결핵균이 혈행으로 전신에 파급되어 폐 또는 다른 장기에 1-2mm 정도의 수많은

결핵에 의한 결절이 관찰되는 경우를 말한다. 한편 파종성 결핵(disseminated TB)은 서로 인접하지 않은 2개

이상의 장기에 결핵이 발생한 경우를 말한다.

진단은 흉부X선 또는 CT 소견으로 전형적인 miliary pattern의 병변이 있으면 의심하게 된다. 경우에 따라서는

전형적이지 않은 bilaterial diffuse reticulonodular 형태의 병변으로 나타날 수 있다. 또한, 이러한 miliary

pattern의 영상소견은 다른 질환(sarcoidosis, cancer 등)에서도 나타날 수 있는 소견이어서 추가적인 검사로

결핵의 증거를 찾아야한다. 최근 국내에서 시행한 연구에서는 miliary nodules이 있는 환자의 약 절반에서만

좁쌀 결핵으로 최종 진단되었다. 임상적으로 의심되어 확진하기 위해서는 주로 기관지 내시경을 통한 경기관지

폐생검을 할 경우 65%-100%에서 결핵에 합당한 병리 소견을 확인할 수 있다. 확진을 위한 미생물학적 검사로

객담 배양검사의 경우 민감도(60-80%)가 높지만 오래 시간이 걸려서 치료를 결정하는 시점에 도움을 주지

못하는 경우가 많다. 객담 도말 검사의 경우는 민감도가 20-40%, 결핵균 핵산증폭검사는 60-80%로 알려져

있다. 최근에는 기관지 세척액에서 Xpert MTB/RIF을 시행한 경우 도말음성 결핵 진단율이 향상된다는 보고가

있지만, 아직 좁쌀 결핵이 의심되는 경우 이 검사의 민감도에 대한 연구는 부족하다. 일반적으로 좁쌀 결핵에서는

투베르쿨린검사 음성인 경우가 많은 것으로 알려져 있다. 최근 개발된 IGRA 검사의 경우 한 연구에서는

QuantiFERON-TB Gold In-Tube test (QFT-GIT)의 민감도가 68%로 만족스럽지 못한 것으로 보고하였지만,

다른 연구에서 T-SPOT.TB test의 민감도가 90-93%로 높게 나타나서 진단을 배제하는 데 유용할 수 있다고

보고하였다. 그러므로, 어떤 좁쌀 결핵에서는 IGRA 종류에 따라서 민감도에 차이가 있을 수 있으므로 해석에

주의가 필요하다.

좁쌀 결핵의 치료는 폐결핵 치료에 사용되는 6개월 표준 처방에 준해서 치료한다(IIA). 그러나, 좁쌀 결핵

또는 파종성 결핵의 경우 중추신경계에도 균이 파종되었을 가능성이 높다고 생각하고 9-12개월로 치료를 연장

하는 보수적인 방법(conservative approach)을 추천하기도 하지만 근거는 부족하다. 좁쌀 결핵 또는 파종성

결핵에서 급성 호흡부전을 동반한 경우 스테로이드 사용을 주장하는 전문가도 있지만 이를 지지할 수 있는 연구는

제한적이다.

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대부분의 골 및 관절 결핵은 골 중 혈액공급이 가장 풍부한 부위인 뼈끝연골(growth plate, 성장판)내 육아종

병소에서 골수염으로 시작한다. 뼈끝연골이나 뼈몸통끝(metaphysic, 골간단)이 관절 근처 부위이기 때문에

감염은 관절공간 등 주위로 퍼져 결핵성 관절염을 일으킨다. 골 및 관절 주위의 통증, 연조직집적(soft tissue

collection), 저온농양(cold abscess)이 나타나고 전신 증상은 비교적 흔하지 않다.

척추 결핵(포트병[Pott’s disease])이 골 및 관절 결핵의 약 반을 차지하는데 성인이 되어도 척추뼈 몸통

(vertebral body)은 혈관이 풍부하기 때문이다. 흉추에서 가장 많이 발생한다. 감염은 척추뼈 몸통의 앞

아래 면에서 시작하여 추간판(intervertebral disc)과 인접한 척추뼈를 파괴한다. 주위 조직이나 표면으로 퍼져

척추 옆 및 요근농양(psoas abscess)이 발생할 수 있고 국소 통증, 전신증상, 척수압박으로 인한 양측마비 등의

증상이 나타난다. 경막외 농양에 의한 척수압박, 척추뼈 허탈(collapse)등의 심각한 합병증이 동반될 수 있다.

관절 결핵은 주로 고관절이나 무릎관절 등 체중부하 관절에 단일 관절성으로 서서히 진행하고 15-20%에서는

다발성 병변이 있을 수 있다. 통증, 관절종창, 운동범위 감소 등이 서서히 나타나고 만성인 경우 배출굴

(draining sinus)과 농양이 관찰된다. 전신증상은 대개 없다. 척추외 결핵성 골수염은 어느 골에서도 나타날

수 있고 인접 구조물을 침범하여 손목굴증후군(carpal tunnel syndrome), 건초염, 얼굴신경마비 등의 증상이

발생한다.

흉추를 침범한 골수염이나 세균배양 음성인 단관절성 감염성 관절염이 있으면 결핵을 의심하여 검사를 진행

한다. 결핵성 관절염 환자에서 관절천자로 윤활액(synovial fluid) 결핵 배양검사 양성이 80%까지 보고되고

있다. 윤활막 생검으로 조직병리 및 배양검사를 시행하는 것이 도움이 된다. 결핵성 골수염에서 골 생검이

필요할 수 있고 CT-유도생검을 이용할 수 있다. 서서히 진행하는 특징이 있어 진단하는 데 시간이 많이 걸리고

영상의학적 검사는 비교적 비특이적이다. 척수 압박이 있는지 평가하기 위해 MRI가 도움이 될 수 있다. 최근에

IGRA 검사가 골 관절 결핵과 같이 만성 경과를 거치는 결핵 환자에서는 민감도가 높다는 보고가 있으므로

골 관절 결핵이 의심되는 환자에서 진단을 배제하는 데 유용하게 활용될 수 있다.

표준치료로 미생물학적 및 임상적 완치가 될 수 있지만 장기간(9-12개월) 치료를 선호하는 경우가 있는데,

이는 치료반응에 대한 평가가 어렵고 골 조직 내 약제투과율이 낮을 수 있다는 우려 때문이다. 그러나, 현재까지

9개월 치료가 6개월치료보다 우월하다는 증거는 부족하다. 그러므로, 골 및 관절 결핵은 6-9개월의 치료가

권고된다(IIA).7 그러나, 보다 장기 치료를 선호하는 의견도 있으므로 필요에 따라서 치료기간을 연장할 수 있다.

항결핵제에 반응이 없고 감염이 진행하는 증거가 있거나, 신경손상 증상이 있으면 수술을 고려한다. 직접적으로

척수를 침범한 소견(예, 척수 결핵종)이 있으면 결핵성 수막염에 준해서 치료한다. 또한 치료 중에도 영상의학적

소견은 초기에 오히려 진행하는 것으로 보일 수 있으므로 영상의학적 소견만으로는 항결핵제를 조기에 바꾸지

말아야 한다.

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신장 결핵은 대개 혈행성 전파를 통해, 요관이나 방광결핵은 신장 결핵의 하행성 감염으로 유발된다. 생식기

결핵은 대부분 혈행성이며 일부가 요로결핵으로부터 전파된다.15년간 142명의 비뇨생식기 결핵 환자를

보고한 국내연구에서 빈도는 신장 또는 요관(75.4%), 부고환 또는 고환(16.9%), 방광(6.3%), 전립선(1.4%) 순

이었다. 30-55%에서 원발 병소를 확인할 수 있었고 폐, 장, 척추 등이었다.

일반적 항생제 요법에도 지속되는 요로감염, 원인균이 발견되지 않는 농뇨, 방광자극증상과 동반된 부고환의

경결, 골반통증, 불임증, 질 출혈 등이 비뇨생식기 결핵을 시사하는 증상으로 알려져 있다.

아침 첫 소변을 농축하여 항산균 도말과 배양검사를 3-6회 반복하는 것이 진단에 도움이 된다(1회 검사로는

30-40%만이 양성).1 비뇨기계 결핵은 배양검사로 80-90% 확진할 수 있다. 농축뇨 항산균 도말검사 단독으로는

믿을 만하지 않고, 세균뇨가 동시에 있다고 해서 결핵을 배제할 수 없다. 생식기 결핵은 수술 후 진단되기도

한다. 정맥신우조영술(IVP), 초음파, CT, MRI 등의 검사가 필요할 수 있다.

항결핵제 치료에 잘 반응하고 6개월 치료로 대개 충분하지만 타 장기와 달리 비뇨기과적 수술요법이 필요한

경우가 많다. 국내 연구에서는 63%에서 수술이 필요했다고 보고하였다.3 신장 절제술은 대개 필요하지 않지만

무기능신이거나 고혈압, 신우요관협착을 동반하여 신실질 전체를 침범한 신장 결핵, 신세포암이 동반된 경우

시행하고 있으며, 부분 신장 절제술은 항결핵제에 반응하지 않는 국소 신병변이나 석회화병변이 점점 커져 신

실질을 점차 파괴하는 경우 시행한다. 그 외 요관 협착, 방광위축, 고환 및 부고환 농양 혹은 누공 등이 있을

때 수술이 필요할 수 있다.

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결핵성 심낭염은 종격동 림프절, 폐, 척추, 흉골 등 인접장기에서 전파되거나 혈행전파되어 발생한다. 증상은

갑자기 혹은 서서히 시작되어 흉통, 호흡곤란, 발목부종 등이 발생하고, 심장비대, 빈맥, 발열, 심장막마찰음,

모순맥박(pulsus paradoxus), 목정맥 확장이 관찰된다. 초기 증상으로 장액혈액성(serosanginous) 심낭 삼출액이

발생하고 수 주에 걸쳐 자연적으로 사라지기도 하지만 협착성 심낭염(constrictive pericarditis), 심장 압전

(cardiac tamponade) 등의 심각한 후유증이 발생할 수 있다.

진단은 심낭액 흡인 혹은 심낭 생검으로 항산균 도말, 배양, 조직병리검사를 시행한다. 국내 심낭삼출액 환자

들을 대상으로 한 연구에서 결핵성 심낭염의 진단방법으로 결핵균 핵산증폭검사는 민감도 75%, 특이도 100%,

양성 예측치 100%, 음성 예측치 95%였고, ADA는 ≥40U/L를 기준으로 했을 때 민감도 83%, 특이도 78%,

양성 예측치 46%, 음성 예측치 96%로 보고하였다.6 또한 메타분석에서 심낭액 ADA는 민감도 88%, 특이도

83%이었고, 결핵 이외에 류마티스관절염, 사코이드증, 일부 농흉에서도 ADA 수치가 증가할 수 있다.

결핵성 심낭염의 경우 치료가 늦어지면 협착성 심낭염 등 심각한 합병증이 발생할 수 있으므로 진단이 의심

되면 확진되기 전이라도 경험적 치료를 고려하여야 한다. 항결핵제 투여로 협착성 심낭염의 발병률을 줄일 수

있다. 메타분석에서 6개월 표준치료가 효과적이었다. 그러므로, 결핵성 심낭염은 6개월 표준치료가 권고된다

(IIA). 스테로이드 보조요법은 이전에는 통상적으로 사용을 추천하였으나, 최근 1,400명을 대상으로 시행한

무작위 투여 연구에서 사망, 심장 압전, 협착성 심낭염의 유의한 차이를 증명하지 못하였다. 또한, 최근 다른

논문에서도 유사한 결과를 보고하였다. 그러므로, 결핵성 심낭염에서 통상적으로 스테로이드 보조 사용은 추천

되지 않는다(ID). 다만, 다량의 심낭액이 있는 경우이거나 협착성 심낭염의 조기 징후가 있는 경우와 같은 염증성

합병증의 위험이 높은 경우 선택적으로 스테로이드 사용을 고려할 수 있다.