심율동전환과 제세동, 동기화와 비동기화

네이버 카페에 올라온 질문입니다. https://cafe.naver.com/sjloveu2/402

심전도에서 vulnerable period라는 것이 있습니다. Phase 0, 1, 2 와 phase 3의 앞 절반은 전기 자극에 반응하지 않는 기간이며 absolute refractory period라고 합니다. Phase 3 뒤 절반은 심근 세포가 일부 회복되는 구간이고 정상적인 자극보다 강한 자극이 이 세포들을 자극할 수 있고 탈분극 시킬 수 있습니다. Relative refractory period는 T-wave apex와 일치하며 전통적으로 vulnerable phase라고 하였습니다. Vulneable period를 cardiac contraction이 끝나는 T wave 시작점 또는 T wave 중간 이후라고 문헌마다 기술되어 있는 차이는 있습니다. Relative refractory period가 vulnerable period라고 되어 있는 곳도 있고, phase 3 후반부와 phase 4를 vulnerable period라고 되어 있는 곳도 있습니다. 어쨌든 relative refractory period 부위이며 이 시기는 심근 세포 일부(relative refractory area가 absolute refractory area에 산재되어 퍼져 있음)가 정상보다 큰 자극을 받아 들일 수 있고 탈분극 시킬 수 있어서 VF을 유발시킬 수 있습니다.

 

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VPC가 T wave 바로 위에서 탈분극이 되면 R on T phenomenon이라 하는데 이것은 사실 흔하게 발생하고 심실의 전기적 불안정(예, 심근경색)이 없다면 VF이 거의 발생하지 않습니다.

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그렇다면 cardioversion 그리고 제세동과 관련하여 설명을 하자면...

R wave peak에 synchronized shock이 전달되는 것을 cardioversion이라고 합니다. Pulseless VT는 defibrillation을 하지만 unstable SVT나 unstable regular monomorphic tachycardia with pulse에서는 synchronized cardioversion을 합니다. 왜냐하면 VT는 organized electrical rhythm이기 때문에 vulnerable period 동안 전기 충격을 주면 VF으로 될 수 있으며, synchronized cardioversion은 전기 충력이 vulnerable period 동안 전달되는 것을 막아줍니다. Unsynchronized shock이 심장 수축 무작위로 전달되는 것을 defibrillation이라고 하고 VF은 organized rhythm이 아니기 때문에 synchronized cardioversion이 가능하지도 하고 필요하지도 않습니다. Synchronized cardioversion에서 shock을 QRS에 맞추어서 하는 의미는 T파 동안 충격이 전달되는 것을 피하는 목적이지 절대적 불응기인 QRS에 충격이 전달되는 것에 의미가 있는 것은 아닙니다. 즉, T파에 전달되는 것을 피하기 위해 QRS파에 충격을 주는 것입니다.

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Synchronized shocks과 unsynchronized shocks의 차이는?

1. Unsynchronized shock은 간단히 말하면, 작동자가 SHOCK 버튼을 누르자마자 전기적 충격이 전달되는 것입니다. 따라서 전기적 충격은 심장 리듬 어느 부위든지 무작위로 떨어집니다. 이것은 synchronized cardioversion보다 높은 에너지를 사용합니다.

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2. Synchronized cardioversion은 QRS complex의 peak(R wave)과 동기화되어 충격이 전달되도록 센서를 사용합니다. SYNC을 선택한 후 작동자가 SHOCK 버튼을 누릅니다. 장치가 환자의 QRS complex의 R파에 충격을 전달하기 위해 동기화하기 때문에 충격을 전달하기 전에 지연(delay)이 생깁니다. 이와 같은 동기화는 몇 개의 심전도 complexes 분석을 필요로 합니다. 동기화는 심장 재분극(심전도에서 T파, 충격이 VF을 촉진시키기 쉬운 시기) 동안에 충격이 전달되는 것을 피합니다. Synchronized cardioversion은 defibrillation보다 낮은 에너지를 사용합니다. 낮은 에너지 충격은 VF을 피하기 위해 항상 synchronized 충격으로 전달되어야 합니다.

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REF. UpToDate 2019.11.30